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〔主動公開〕
清醫(yī)保監(jiān)函〔2021〕88號
清遠市醫(yī)療保障局關于市政協(xié)七屆會議第20210270號提案答復的函
楊偉代表：
您提出的《關于加強醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理的建議》（第20210270號）已收悉，現將辦理結果答復如下：
一、關于“創(chuàng)新監(jiān)管方式方法和建立健全監(jiān)管機制。要創(chuàng)新監(jiān)管方式方法，監(jiān)管工作要實現全過程。一是對醫(yī)療、醫(yī)藥的質量和安全進行全過程監(jiān)管；二是對醫(yī)療機構的運行進行全過程監(jiān)管；三是對醫(yī)保從業(yè)人員（醫(yī)保醫(yī)生和醫(yī)保經辦人員）進行全過程監(jiān)管；四是對參保人就醫(yī)行為進行全過程監(jiān)管。要建立健全監(jiān)管機制。一是運用隨機和公開方式，提高抽查效率；二是建立信用機制，健全信息公開等制度，增強監(jiān)管的透明度；三是建立綜合協(xié)同監(jiān)管與監(jiān)管結果共享共用機制，將監(jiān)管結果與等級評定、醫(yī)?；鸲~、評優(yōu)評先掛鉤；四是建立健全智能監(jiān)管機制，充分運用云計算、大數據、生物識別等技術手段，形成網絡化、全景式監(jiān)管體系；五是建立風險預警和評估機制，引入第三方專業(yè)機構，加強醫(yī)保運行的風險評估和分析，提高發(fā)現問題和防范、化解風險的能力”的建議。
市醫(yī)保部門自2019年成立以來，在市委市政府堅強領導下，始終把打擊欺詐騙保、維護基金安全作為首要任務，認真貫徹落實國家、省、市相關部署，聯合公安、衛(wèi)生健康等部門開展醫(yī)保領域違法違規(guī)行為專項治理，做了大量工作，取得了明顯成效。一是建章立制。先后出臺了《清遠市醫(yī)療保障局執(zhí)法信息公示制度》《清遠市醫(yī)療保障局行政處罰全過程記錄信息管理制度》《清遠市醫(yī)療保障局重大行政處罰案件集體討論制度》《清遠市醫(yī)療保障局“雙隨機、一公開”抽查工作實施細則（試行）》《清遠市醫(yī)療保障局行政處罰案件辦理規(guī)定》《清遠市醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員制度》等制度，近期也將出臺《清遠市欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨榕e報獎勵的實施辦法》。隨著2021年5月1日施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》和7月15日施行的《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行辦法》《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權辦法》等相關基金監(jiān)管法律法規(guī)相繼實施，我市醫(yī)保部門將按照省、市要求不斷完善我市的醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作制度。二是多措并舉，加強部門聯動，形成監(jiān)管合力。全市各級醫(yī)療保障部門利用智能監(jiān)控、人臉識別、大數據分析等信息智能化手段和聘請第三方專業(yè)技術機構，結合日常檢查、飛行檢查、專項檢查等方式，共檢查定點醫(yī)藥機構3322家次，處理違法違規(guī)定點醫(yī)藥機構469家次，追回基金金額共3412.22萬元；在今年3月12日，市醫(yī)保局、公安局聯合查處了兩家涉嫌騙保的定點醫(yī)療機構，涉案金額特別巨大。到目前為止，公安機關已對兩家醫(yī)療機構涉案的38名犯罪嫌疑人移送檢察院審查起訴；全市市場監(jiān)督管理部門采取“源頭嚴防、過程嚴管、風險嚴控”的監(jiān)管措施，落實監(jiān)管責任，全市系統(tǒng)共出動檢查人員8792人次，檢查醫(yī)療器械生產、經驗、使用單位14257家次。監(jiān)督檢查藥品批發(fā)（零售連鎖總部）企業(yè)38家次，監(jiān)督檢查率100%，檢查零售藥店1225家次，醫(yī)療機構1319家次，加強了藥品、器械的質量監(jiān)督管理。
接下來，醫(yī)保部門將進一步貫徹落實省醫(yī)保局、市委、市政府部署要求，加快推進“三假”、“不合理檢查”專項整治工作，對欺詐騙保行為發(fā)現一起、查處一起，露頭就打，絕不姑息，不斷凈化我市醫(yī)保基金運行環(huán)境。同時，依托國家信息平臺，加快推進醫(yī)保領域信息化建設，實現對我市醫(yī)療保障業(yè)務、定點醫(yī)藥機構、參保群眾全流程的貫通監(jiān)管和服務，建立信用、評級、風險預警和評估等機制。強化行政執(zhí)法隊伍專業(yè)能力建設，加強《條例》學習培訓、實踐運用，著力打造一支專業(yè)化、規(guī)范化、覆蓋全市的醫(yī)保執(zhí)法網絡體系；充分利用第三方專業(yè)力量、社會監(jiān)督員、行業(yè)協(xié)會等社會力量參與監(jiān)督檢查；健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制，用好用足協(xié)議管理、稽核處理、行政處罰、司法監(jiān)察、刑事打擊等懲處手段，完善基金監(jiān)管方式，持續(xù)鞏固基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，進一步維護基金安全。
二、關于“加強醫(yī)保政宣傳培訓，積極推進醫(yī)保支付方式改革。加強醫(yī)保政策的宣傳培訓，組織定點醫(yī)療機構有關人員對醫(yī)保政策的學習，讓醫(yī)務人員能熟練掌握醫(yī)保政策，有效避免因對政策掌握不清而導致單位和醫(yī)務人員個人行為違規(guī)而增加就診患者經濟負擔。同時，加強與社保、衛(wèi)健部門緊密聯系，進一步抓好行業(yè)管理和規(guī)范就醫(yī)，監(jiān)督定點醫(yī)療機構自覺、有效的按診療規(guī)范開展合規(guī)的檢查檢驗和治療，控制醫(yī)療費用不合理增長。積極推進醫(yī)保支付方式改革，遵循醫(yī)療保障“?；尽V覆蓋、可持續(xù)”的原則，深化醫(yī)療保障結算方式和管理制度改革，促進公立醫(yī)院回歸公益性質，營利性醫(yī)療機構規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療機構服務能力，完善醫(yī)療保障相關制度，實施科學化和精細化管理，科學制定預算，確定醫(yī)療機構醫(yī)?；鹂傤~預算指標，實行總額控制管理?！钡慕ㄗh。
市醫(yī)保局高度重視醫(yī)保政策及惠民措施的宣傳工作，每年四月份是打擊欺詐騙保、醫(yī)保政策集中宣傳活動月，宣傳活動采取多種措施、運用多種載體，線上線下結合，向廣大人民群眾普及醫(yī)保政策知識，同時動員社會各方共同推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，強化定點醫(yī)藥機構和參保人員法治意識，自覺維護醫(yī)療保障基金安全。今年集中宣傳月的主題是“宣傳貫徹《條例》 加強基金監(jiān)管”，市醫(yī)保局主要措施有：一是到醫(yī)院進行宣傳，結合近期市醫(yī)保局聯合公安部門共同查處的兩間定點醫(yī)療機構涉嫌欺詐騙保案件，以案說法，進一步增強了醫(yī)護人員的法律意識和自我保護意識。二是統(tǒng)一對全市的重點人群（重復住院參保人、享受醫(yī)療救助人群、醫(yī)生、護士等）利用微信和短信功能不定期推送《條例》內容和打擊欺詐騙保的宣傳信息，利用移動短信對人民群眾發(fā)送宣傳標語231次，共651588條。三是利用新聞推送、宣傳海報、視頻、微信推文等多種形式，通過報紙、微信公眾號、宣傳櫥窗、戶外LED屏等多種媒體渠道，其中利用LED、戶外大屏等媒體播放宣傳短片50020次；懸掛宣傳專欄376個，張貼宣傳海報8100份，制作派發(fā)宣傳資料223580冊；瀏覽微博、微信公眾號關注人次6829人，網絡直播觀看人數6262人。通過上述措施，加強對人民群眾宣傳，加強信息公開、警示教育和醫(yī)保政策宣傳，接受群眾咨詢，提高廣大群眾的知曉率和參與率。
市醫(yī)保局遵循醫(yī)保基金“以收定支、收支平穩(wěn)、略有結余”的原則，從2020年度起，我市所有定點醫(yī)療機構均在按病種分值結算辦法的基礎上，全面進行了“總額控制、結余留用、合理超支分擔”支付方式改革，住院統(tǒng)籌基金年度付費控制總額實行“年初預算、月度預付、年終決算”管理。按照國家和省相關規(guī)定，市醫(yī)保局將積極推進醫(yī)保支付方式改革，不斷完善我市醫(yī)療保障付費方式，進一步探索按項目付費、單病種定額、日間手術、基層病種等其他付費方式改革，支持基層衛(wèi)生醫(yī)療機構發(fā)展，確保普通病、常見病、多發(fā)病患者留在基層就醫(yī)，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，有效減輕群眾醫(yī)療費用負擔。
三、關于“加強監(jiān)管專業(yè)隊伍和組織體系建設。醫(yī)保監(jiān)管說到底是對人的行為的監(jiān)管，也必須依靠人去監(jiān)管。在各種監(jiān)管方式、監(jiān)管手段中，人是第一位的決定因素。要提高監(jiān)督隊伍的業(yè)務素質，采取專題討論、聘請專家授課、外派人員參加專題培訓學習等方式，對監(jiān)管人員有針對性地進行醫(yī)學、審計、財務、管理等方面的培訓，建立一支高素質的專業(yè)技術人員隊伍，確保監(jiān)督工作規(guī)范、高效。”的建議。
為加強《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》和相關政策法規(guī)培訓學習，提升隊伍理論、業(yè)務、執(zhí)法能力，市醫(yī)保局和清遠市社會保險基金管理局聯合舉辦的“清遠市醫(yī)療保障政策法規(guī)和業(yè)務經辦培訓班”分別在連州市等地分三期舉行，市醫(yī)保局、各分局，市醫(yī)保中心，各縣（市）醫(yī)保局，經辦機構及各定點醫(yī)療機構工作人員共480人參加。市醫(yī)保局長期聘請專業(yè)律師作為法律顧問，定期為工作人員講法釋法，解讀各種法律法規(guī)。同時積極派出各科室業(yè)務人員參加國家、省舉行的業(yè)務、政策培訓班。隨著不斷的培訓學習，市醫(yī)保局隊伍的政策理論水平、業(yè)務能力、執(zhí)法專業(yè)水平將會進一步提升。
感謝您提出的寶貴意見和建議，以及對我市醫(yī)保工作的關心與支持
清遠市醫(yī)療保障局
2021年8月17日
