2021年，清遠市醫(yī)保局以習(xí)近平總書記“七一”重要講話精神和視察廣東、清遠重要指示批示精神為指引，以黨建引領(lǐng)促發(fā)展，醫(yī)保監(jiān)管勇于亮劍，集團采購降低藥價，待遇保障為民減負，不斷推動醫(yī)療保障制度改革創(chuàng)新，持續(xù)構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，全市醫(yī)保基金運行平穩(wěn)，為清遠打造融灣崛起排頭兵、城鄉(xiāng)融合示范市、生態(tài)發(fā)展新標桿、“雙區(qū)”魅力后花園作出醫(yī)保貢獻。
一、2021年工作總結(jié)
?。ㄒ唬┰鷮嵧七M黨建黨廉工作，推動高質(zhì)量發(fā)展。
一是堅持以政治建設(shè)統(tǒng)領(lǐng)全面從嚴治黨工作，牢牢把握市醫(yī)保局黨建、黨廉工作的政治方向，做好意識形態(tài)工作，強化自身建設(shè)，成立機關(guān)黨委、機關(guān)紀委，進一步完善多項工作制度。
二是扎實開展黨史學(xué)習(xí)教育。制定實施方案和列出任務(wù)清單，細化分解成19項具體任務(wù)。強化局班子學(xué)習(xí)教育引領(lǐng)作用，建立局黨組、局機關(guān)黨委、黨支部、工作人員全覆蓋的學(xué)習(xí)制度，局黨組書記、黨組成員開展了5次專題黨課輔導(dǎo)，黨組理論學(xué)習(xí)中心組專題學(xué)習(xí)16次，召開部署會、推進會、座談會等14場（次）、邀請市委宣講團成員宣講6次，開展黨員干部專題學(xué)習(xí)研討12次、支部組織“微黨課”9次。開展“黨建結(jié)對頌百年”文藝晚會、“書黨史，頌黨恩”書法比賽等活動49場次。完成“我為群眾辦實事”10項任務(wù)工作清單，實現(xiàn)“兩病”居家復(fù)診處方流轉(zhuǎn)，門診異地就醫(yī)實現(xiàn)直接結(jié)算，醫(yī)保電子憑證總激活人數(shù)152萬人，實現(xiàn)“碼上就醫(yī)”“碼上購藥”，建立短缺藥品采購長效工作機制，破解短缺藥品供應(yīng)難題。
三是強化作風(fēng)建設(shè)。開展“學(xué)黨史、強作風(fēng)、提效能”自查自糾，建立問題整改清單，組織干部職工簽訂《清遠市醫(yī)保局作風(fēng)建設(shè)公開承諾書》38份。2021年開展各類黨員志愿服務(wù)251人次，為群眾服務(wù)980工時。
四是加強基層黨組織建設(shè)。認真做好黨的基層組織建設(shè)三年行動規(guī)劃工作，深化模范機關(guān)創(chuàng)建，持續(xù)嚴肅黨的組織生活，規(guī)范和優(yōu)化黨支部建設(shè)，調(diào)整黨支部設(shè)置，設(shè)立4個黨支部并配齊配強黨務(wù)干部11名。
（二）醫(yī)保監(jiān)管勇于亮劍，獲得省局高度肯定
一是強化專項治理，開展定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”“假病人”“假病情”“假票據(jù)”“三假”專項整治等。
二是推進監(jiān)管制度改革，出臺《清遠市醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員制度》并向社會公開招聘6名社會監(jiān)督員，起草《清遠市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施辦法（試行）》并報市政府審定，強化社會監(jiān)督。
三是重拳出擊成效顯著。完成對全市定點醫(yī)藥機構(gòu)全覆蓋檢查，其中，檢查定點零售藥店1081家，暫停服務(wù)協(xié)議7家，通報批評2家；檢查定點醫(yī)療機構(gòu)270家，約談182家，發(fā)現(xiàn)問題128家，發(fā)現(xiàn)問題率70.33%，124家退回違規(guī)使用醫(yī)?；穑▓笈u10家，暫停服務(wù)協(xié)議10家，違規(guī)醫(yī)院的處理率達100%，曝光129家，要情報告2家，正在開展抽查復(fù)查；雷霆手段查處2家涉嫌騙保醫(yī)院，形成強大震懾，38名犯罪嫌疑人被移送審查起訴。專項整治工作開展以來，醫(yī)療機構(gòu)共退回違規(guī)使用的醫(yī)保基金4890.41萬元。行政處罰罰款80.01萬元，全市民營醫(yī)院住院人次同比下降53.35%，醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌支付的住院費用同比下降49.88%，節(jié)約醫(yī)保基金約2億元。
四是監(jiān)管工作經(jīng)驗全省推廣。省醫(yī)保局于2021年4月27日至29日召開《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》專題培訓(xùn)班，并邀請我局胡榮志副局長做《“行刑銜接”工作經(jīng)驗介紹》，并以簡報形式專題刊登我市“三假”專項整治工作經(jīng)驗，明確指出清遠市的經(jīng)驗做法值得全省各級醫(yī)保部門學(xué)習(xí)借鑒。
?。ㄈ┐霰Ｕ蠟槊駵p負，多層次醫(yī)療保障體系穩(wěn)健運行
2021年，職工醫(yī)療保險（含生育保險）支出24.71億元，居民醫(yī)療保險（含門診）支出23.89億元。醫(yī)療救助基金共救助特困供養(yǎng)人員、建檔立卡貧困對象、低收入救助對象（含低收入家庭中重度殘疾人）等符合我市醫(yī)療救助范圍的人員102.70萬 人次（資助參保25.98萬人次，資助參保金額7142 萬元、門診及住院醫(yī)療救助76.71萬人次，救助金額1.44 億元）。推動普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險“清遠惠民?！鄙暇€，69元最高享300萬保障，上線半個月，參保人數(shù)突破57.67萬。完善重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制，完成新冠病毒核酸檢測費用8批次結(jié)算，其中常規(guī)核酸檢測費用醫(yī)保結(jié)算支付93.90萬人次，5205.32萬元，大規(guī)模核酸檢測費用醫(yī)保結(jié)算支付95.82萬人次，醫(yī)?；鹬Ц豆?717.52萬元，上解新冠疫苗接種專項資金5.42億元。落實企業(yè)職工基本醫(yī)療保障費階段性降費減負政策，降費政策的實施累計為企業(yè)減負約4億元（其中2021年全年約1.26億元）。 鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，建立防范化解因病返貧致貧長效機制，醫(yī)療保障經(jīng)辦部門每月定時對上月醫(yī)療救助對象就醫(yī)情況進行全面排查，及時給予待遇重核和待遇補發(fā)；依托醫(yī)療保險基金風(fēng)險管控系統(tǒng)平臺，做好脫貧人員因病返貧致貧風(fēng)險動態(tài)監(jiān)測。
?。ㄈ┥罨母飶娏η藙?，推動“三醫(yī)聯(lián)動”多方共贏
一是深化醫(yī)保支付方式改革。印發(fā)《清遠市深化醫(yī)療保險結(jié)算支付方式和管理制度改革實施方案》，在按病種分值結(jié)算辦法的基礎(chǔ)上，實行“總額控制、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”，定點醫(yī)療機構(gòu)住院統(tǒng)籌基金實行“年初預(yù)算、月度預(yù)付、年終決算”。對相關(guān)考核指標進調(diào)整和優(yōu)化，完善了床位管理和床日支付方式（精神?。?、完善了其他付費方式（血透、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合）；支持基層醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)，將基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)重復(fù)住院率考核指標提高至30%，有效解決基層老齡化住院率較高問題，取消基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)住院次均費用考核，確?；鶎有l(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)在發(fā)展和提升醫(yī)療服務(wù)水平過程中不受影響。
二是開展省級緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式綜合改革試點。經(jīng)省醫(yī)療保障局審核，同意連州市作為省級緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革試點單位。從2021年起，當(dāng)年度連州市參保人繳費（籌資）基金總收入作為連州市醫(yī)共體醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度付費控制總額，相關(guān)醫(yī)保支付款項由連州市醫(yī)共體內(nèi)18間醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌使用。
三是以信息化為撬動點推動經(jīng)辦服務(wù)模式改革。我市于2021年3月18日成功上線國家醫(yī)保信息平臺；全市185家定點醫(yī)療機構(gòu)成功對接國家醫(yī)保信息平臺（其中150家對接國家異地結(jié)算平臺）。目前，平臺運行基本平穩(wěn)有序，性能達舊系統(tǒng)的4-5倍，為參保人及醫(yī)藥機構(gòu)提供統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)保服務(wù)。
四是推進“日間手術(shù)”醫(yī)保支付，破解“小病大治”難題，擴大日間手術(shù)醫(yī)保支付病種范圍，全市共有84個病種、139種術(shù)式納入日間手術(shù)醫(yī)保支付病種范圍，共有三間醫(yī)療機構(gòu)申請全面開展日間手術(shù)，2020年9月至今，全市行日間手術(shù)病例約1.4萬例，縮短患者住院時間及費用，同時有效地節(jié)約了醫(yī)療資源。
五是優(yōu)化門診特定病種保障管理。2021年1月1日起，定點醫(yī)療機構(gòu)按照因病施治，合理用藥的原則，可根據(jù)病情況需要將門特單次處方醫(yī)保用藥量延長到12周。
六是貫徹落實《廣東省職工生育保險規(guī)定》，支持三孩政策落地，生育三孩生育保險費用已實現(xiàn)正常報銷。
（四）集團采購降低藥品耗材價格，保供應(yīng)減負擔(dān)
一是繼續(xù)做好我市藥品集團采購工作。截止11月30日，全市藥品采購金額15.51億元，線上采購比例98.69%，實施藥品集團采購以來，2021年藥價平均下降20.36%，全市節(jié)約藥品采購金額約3.16億元。藥品采購“兩個機制”進一步完善和規(guī)范運行。解決短缺藥品供應(yīng)困難問題。分10批收到配送企業(yè)共308個短缺藥品種報價，其中33個品種低于參考價，最高降幅32%，議價效果顯著。目前我市醫(yī)療機構(gòu)均能在廣州平臺清遠專區(qū)按掛網(wǎng)價采購到所需短缺藥品，在全市范圍無差別配送。開展我市藥品集團采購年度考核及國采試點擴圍醫(yī)保資金結(jié)余留用考核工作，撥付結(jié)余留用資金1302萬元。
二是推進落實國家和省藥品集中采購和使用工作。組織全市定點醫(yī)療機構(gòu)落實完成國家第二批藥品集中帶量采購工作，完成約定采購任務(wù)量的148.29%。繼續(xù)執(zhí)行國家試點擴圍續(xù)期、第二批續(xù)期、第三批、第四批、第五批藥品集團帶量采購工作，截止10月31日分別完成約定采購任務(wù)量的455.29%、112.26%、193.08%、103.90%、14.08%，并開展了國家藥品集采（胰島素專項）及省聯(lián)盟頭孢氨芐藥品集團帶量采購工作。
三是推動醫(yī)用耗材平臺采購。截止11月30日，全市176家醫(yī)療機構(gòu)在廣東省藥品電子交易平臺（醫(yī)用耗材聯(lián)盟采購區(qū)）和廣州醫(yī)用耗材采購平臺進行醫(yī)用耗材采購，全市醫(yī)用耗材采購金額17.36億，備案線下采購5.50億元，全市平臺采購占68.32%。落實國家和省組織的冠狀動脈球囊擴張導(dǎo)管等高值醫(yī)用耗材采購工作。按要求預(yù)拔周轉(zhuǎn)金2059萬元，截止12月7日分別完成冠脈支架、冠狀動脈球囊擴張導(dǎo)管類、新型冠狀病毒核酸檢測相關(guān)醫(yī)用耗材、人工晶狀體類、新冠病毒疫苗接種注射器、新型冠狀病毒（2019-nCoV）檢測試劑集中帶量采購任務(wù)的143.63%、99.85%、90.91%、38.82%、88.92%、98.47%。
?。ㄎ澹﹦討B(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，構(gòu)建科學(xué)合理價格機制
一是開展醫(yī)療服務(wù)項目結(jié)構(gòu)調(diào)整，共調(diào)整160個項目，降價73項，主要為檢查檢驗項目，國家、省要求降價項目，高于全省平均價項目，提高價格87項，主要為中醫(yī)類項目、補償不足項目、技術(shù)勞務(wù)占比高項目，已完成專家論證和風(fēng)險評估和合法性審查，正在報省局審定中。二是開展醫(yī)療服務(wù)項目申報，處理新增醫(yī)療服務(wù)項目定價申請165項及成本測算表154份，對新納入174個項目、新修訂41個項目、需補充定價11項進行定價，現(xiàn)擬報市政府同意后印發(fā)實施。三是完成7670個項目新目錄價格匹配工作和574個六歲以下兒童加收項目確定工作。
?。?shù)據(jù)多跑路，居民不跑腿，醫(yī)保支付服務(wù)更加便捷
一是全省率先推進互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付試點工作。自9月17日起，在試點醫(yī)院清遠市人民醫(yī)院實現(xiàn)醫(yī)保移動統(tǒng)籌支付，并基于國家醫(yī)保信息平臺實現(xiàn)線上“兩病”（高血壓、糖尿?。╅T診復(fù)診處方流轉(zhuǎn)，“在家能復(fù)診、在家刷醫(yī)保、藥品送到家”平均5分鐘就能完成整個流程。我市是全省在國家醫(yī)保信息平臺第一個實現(xiàn)這項服務(wù)的地市，預(yù)計全年可以惠及群眾約9萬人次。
二是推動落實門診異地醫(yī)療費用“一站式”結(jié)算，2021年7月25日，我市全面實現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)普通門診、門診特定病種醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)“一站式”直接結(jié)算，2021年8月23日，我市開通跨省異地就醫(yī)普通門診醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)“一站式”直接結(jié)算。目前，全市參保人在省內(nèi)外定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)以及省內(nèi)外參保人在我市定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)均可實現(xiàn)雙向“一站式”直接結(jié)算，解決了老百姓異地就醫(yī)“墊付藥費，跑腿報銷”的痛點和難點。截止12月31日，我市作為參保地，省內(nèi)異地門診結(jié)算76人次，醫(yī)療總費用11.27萬元，跨省門診結(jié)算279人次，醫(yī)療總費用4.54萬元；我市作為就醫(yī)地，省內(nèi)異地門診結(jié)算50人次，醫(yī)療總費用1.04萬元。
（七）清遠市醫(yī)療保障服務(wù)中心正常運作。
清遠市醫(yī)療保障服務(wù)中心于2020年6月成立，內(nèi)設(shè)綜合部、藥品招采和價格監(jiān)測部、醫(yī)療救助部、醫(yī)保監(jiān)管部，截止2021年9月到位正編人員15人，建立了9項內(nèi)部管理制度，四個部門均已正常運作，積極配合做好國家醫(yī)保平臺上線運維、藥品采購和醫(yī)療服務(wù)價格管理、打擊欺詐騙保專項治理及醫(yī)保公共服務(wù)等工作。
二、存在的問題
一是醫(yī)療保障基金運行壓力較大。截至2020年12月，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；饸v年滾存結(jié)余18.72億元，可支付月數(shù)10.55個月，2021年按省規(guī)定從歷年滾存結(jié)余基金中四批次上解新冠疫苗和接種專項資金5.42億元后，滾存結(jié)余13.3億元，可支付月數(shù)下降至7.71個月；城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饸v年滾存結(jié)余1.75億元，可支付月數(shù)不足1個月，已嚴重低于國家和省規(guī)定支付月數(shù)（3個月）警戒線。二是醫(yī)保經(jīng)辦體系建設(shè)亟待完善。由于人員不足，目前，我市醫(yī)保經(jīng)辦工作仍然委托社保部門承擔(dān)，醫(yī)保監(jiān)管與經(jīng)辦工作分屬兩個不同的部門，經(jīng)辦機制不順暢，且行政執(zhí)法人員編制也難以滿足醫(yī)保監(jiān)管要求。三是國家醫(yī)保系統(tǒng)功能仍需完善，包括定點醫(yī)療機構(gòu)的“月結(jié)”功能、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)及個人賬戶轉(zhuǎn)接功能均有待完善。
三、2022年工作計劃
（一）嚴抓黨建黨廉，筑牢政治保障。堅持用習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想武裝頭腦，進一步完善各項工作制度，推進醫(yī)保工作有序開展。抓住關(guān)鍵少數(shù)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重點領(lǐng)域，持續(xù)查找廉政風(fēng)險，細化防控措施，打造干凈擔(dān)當(dāng)?shù)尼t(yī)保鐵軍，以黨建帶動群團工作，意識形態(tài)、統(tǒng)戰(zhàn)工作，平安綜治建設(shè)，推進醫(yī)保綜合治理體系和治理能力建設(shè)，安全生產(chǎn)，鄉(xiāng)村振興等各項工作。
?。ǘ┥虈裔t(yī)保信息平臺省項目組和協(xié)調(diào)市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，對信息平臺進行全面完善和優(yōu)化，確保信息平臺運行平穩(wěn)、運維有序，保障各項待遇和醫(yī)保款項按結(jié)算支付。落實國家和省醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦統(tǒng)一相關(guān)工作；落實國家醫(yī)保信息平臺其他模塊上線工作；做好國家新版“三大目錄”上線工作。
?。ㄈ┡浜下鋵嵏黜椺t(yī)保改革任務(wù)。全力配合做好醫(yī)保省級統(tǒng)籌工作；探索和開展基層病種按單病種結(jié)算支付方式，體現(xiàn)同病同值，支持基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展，鼓勵群眾基層就醫(yī)；做好普通門診共劑和職工個賬戶改革前期準備工作；探索開展長期護理保險及普惠型商業(yè)性輔助醫(yī)療保險。
?。ㄋ模┓e極組織醫(yī)療機構(gòu)參加國家、省市藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購工作，繼續(xù)規(guī)范完善全市醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行藥品集團采購各項工作。進一步規(guī)范醫(yī)用耗材平臺采購工作，加強采購和使用各環(huán)節(jié)監(jiān)管和督導(dǎo)，規(guī)范轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)用耗材采購行為
?。ㄎ澹├^續(xù)做好醫(yī)療服務(wù)項目價格管理工作和“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作，進一步完善國談藥“雙通道”藥品管理機制。加強對試點的評估和改進，逐步在全市推進擴大覆蓋面；出臺國談藥“雙通道”藥品實施工作細則，確?！半p通道”惠民工作平穩(wěn)推進。
?。├^續(xù)加強醫(yī)保監(jiān)管工作。加快推進“三假”專項整治和醫(yī)療機構(gòu)不合理檢查專項治理；加強醫(yī)保監(jiān)管宣傳；強化行政執(zhí)法隊伍專業(yè)能力建設(shè)，著力打造一支專業(yè)化、規(guī)范化、覆蓋全市的醫(yī)保執(zhí)法網(wǎng)絡(luò)體系；推進實現(xiàn)對我市醫(yī)療保障業(yè)務(wù)、定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保群眾全流程的貫通監(jiān)管和服務(wù)；健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制，用好用足協(xié)議管理、稽核處理、行政處罰、司法監(jiān)察、刑事打擊等懲處手段，持續(xù)鞏固我市基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。
?。ㄆ撸├^續(xù)理順醫(yī)保經(jīng)辦制度。積極向相關(guān)部門申請增加醫(yī)保經(jīng)辦人員編制，盡快承接醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)。
清遠市醫(yī)療保障局
2022年1月14日
