粵府辦〔2019〕24號(hào)
各地級(jí)以上市人民政府，省政府各部門(mén)、各直屬機(jī)構(gòu)：
《廣東省全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施方案》已經(jīng)省人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題，請(qǐng)徑向省醫(yī)保局反映。
廣東省人民政府辦公廳
2019年11月18日
廣東省全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工
基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施方案
為全面推進(jìn)我省生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下統(tǒng)稱(chēng)兩項(xiàng)保險(xiǎn)）的合并實(shí)施，有效保障職工社會(huì)保險(xiǎn)待遇、增強(qiáng)基金共濟(jì)能力、提升經(jīng)辦服務(wù)水平，按照《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕10號(hào)）等要求，結(jié)合我省實(shí)際，制定如下實(shí)施方案。
一、總體要求
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會(huì)精神，深入貫徹習(xí)近平總書(shū)記對(duì)廣東重要講話(huà)和重要指示精神，堅(jiān)持以人民為中心，堅(jiān)持新發(fā)展理念，遵循保留險(xiǎn)種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，推進(jìn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的參保登記、基金征管、監(jiān)督管理、經(jīng)辦服務(wù)、待遇保障、風(fēng)險(xiǎn)管控。通過(guò)整合兩項(xiàng)保險(xiǎn)基金及管理資源，強(qiáng)化基金共濟(jì)能力，提升管理綜合效能，降低管理運(yùn)行成本，建立適應(yīng)我省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、優(yōu)化保險(xiǎn)管理資源、實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)長(zhǎng)期穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展的制度體系和運(yùn)行機(jī)制。
二、主要內(nèi)容
（一）統(tǒng)一參保登記，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。
1.明確參保范圍。參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工同步參加生育保險(xiǎn)。各地要不斷完善參保范圍，結(jié)合全民參保登記計(jì)劃摸清底數(shù)，重點(diǎn)摸清原來(lái)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)而未參加生育保險(xiǎn)的人群，促其盡快納入生育保險(xiǎn)范圍，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。
（二）統(tǒng)一基金征管，強(qiáng)化共濟(jì)能力。
2.統(tǒng)一基金征繳和管理。兩項(xiàng)保險(xiǎn)基金統(tǒng)一征繳，統(tǒng)籌層次一致，統(tǒng)一繳費(fèi)基數(shù)。按照用人單位參加生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例之和，確定新的用人單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率，職工個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。同時(shí)，根據(jù)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出情況和生育待遇的需求，按照基金收支平衡原則，建立費(fèi)率確定與動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，確?；鸢踩?。
3.建立基金征收協(xié)同機(jī)制。加快推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)征收省級(jí)多方協(xié)同工作平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)稅務(wù)、人力資源社會(huì)保障、醫(yī)保、財(cái)政等部門(mén)統(tǒng)一數(shù)據(jù)共享交換、統(tǒng)一業(yè)務(wù)規(guī)范、統(tǒng)一協(xié)同工作機(jī)制，提升基金對(duì)賬質(zhì)效，有效保障參保人權(quán)益。
4.規(guī)范基金財(cái)務(wù)管理。生育保險(xiǎn)基金并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，不再單列生育保險(xiǎn)基金收入，在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項(xiàng)目。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理。嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理和國(guó)家統(tǒng)一的會(huì)計(jì)制度，及時(shí)調(diào)整會(huì)計(jì)科目和報(bào)表，做好基金核算、統(tǒng)計(jì)和劃轉(zhuǎn)等工作。
（三）統(tǒng)一監(jiān)督管理，規(guī)范基金使用。
5.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)管理。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后，實(shí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議時(shí)，將生育醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求和生育醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率等指標(biāo)增加到定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中，利用協(xié)議管理強(qiáng)化對(duì)生育醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控。統(tǒng)一執(zhí)行廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，各市不得自行擴(kuò)大。
6.統(tǒng)一醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理。將生育醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付方式改革，積極探索住院分娩醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按病種付費(fèi)，門(mén)診產(chǎn)前檢查實(shí)行按人頭付費(fèi)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。實(shí)現(xiàn)在地級(jí)以上市內(nèi)生育醫(yī)療費(fèi)用的直接結(jié)算，加快推進(jìn)生育醫(yī)療費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。
7.強(qiáng)化基金監(jiān)督管理。結(jié)合“數(shù)字政府”建設(shè)，加快完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)。利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)加強(qiáng)對(duì)基金使用審核和監(jiān)控，控制生育醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。加強(qiáng)內(nèi)部控制，強(qiáng)化基金社會(huì)監(jiān)督，堅(jiān)持基金收支運(yùn)行情況公開(kāi)。強(qiáng)化基金行政監(jiān)督，健全行政執(zhí)法監(jiān)管體系，提高行政監(jiān)管能力，依法查處臨時(shí)參保、掛靠單位參保等投機(jī)參保和任何形式的欺詐騙保行為。
（四）統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)，提升管理效能。
8.統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)管理。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后，經(jīng)辦管理統(tǒng)一由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。優(yōu)化管理資源，規(guī)范并公開(kāi)經(jīng)辦流程，實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)“一個(gè)窗口辦事、一站式服務(wù)”，方便群眾辦理業(yè)務(wù)，節(jié)約經(jīng)辦運(yùn)行成本。
9.統(tǒng)一信息系統(tǒng)管理。將生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)并入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)行信息系統(tǒng)一體化運(yùn)行。積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)，加快服務(wù)信息化，方便群眾通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、手機(jī)APP等查詢(xún)參保、繳費(fèi)、待遇、津貼支付、退保等信息。
10.完善數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。健全完善數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，準(zhǔn)確全面記錄生育醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼待遇支出等信息，及時(shí)客觀反映生育保險(xiǎn)制度運(yùn)行、待遇享受和待遇支付等情況，并科學(xué)做好基金運(yùn)行分析。
（五）統(tǒng)一保障政策，確保待遇不變。
11.確保職工生育期間的生育保險(xiǎn)待遇不變。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并后的職工生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼繼續(xù)按照《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》執(zhí)行，所需資金從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。生育津貼支付期限按照《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》《廣東省實(shí)施〈女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定〉辦法》等規(guī)定的產(chǎn)假期限執(zhí)行。
（六）統(tǒng)一風(fēng)險(xiǎn)管控，確保制度可持續(xù)。
12.加強(qiáng)基金風(fēng)險(xiǎn)研判。建立健全基金運(yùn)行分析研判機(jī)制，對(duì)參保人員結(jié)構(gòu)變化、基金收支平衡、醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)藥采購(gòu)和價(jià)格改革、全面二孩政策實(shí)施后出生率變化等因素對(duì)基金運(yùn)行的影響進(jìn)行全面評(píng)估，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和制度保障能力。
13.強(qiáng)化基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。強(qiáng)化收支預(yù)算，合理控制統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余水平，跟蹤分析合并實(shí)施后的基金運(yùn)行情況和支出結(jié)構(gòu)，制定科學(xué)的生育保險(xiǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。按照“盡力而為、量力而行”的原則，堅(jiān)持從實(shí)際出發(fā)，從保障基本權(quán)益做起，合理引導(dǎo)預(yù)期，確?；鸢踩?、穩(wěn)定、可持續(xù)運(yùn)行。
三、保障措施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施關(guān)系到職工切身利益，涉及面廣、政策性強(qiáng)，各地級(jí)以上市人民政府要高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真落實(shí)工作責(zé)任，將兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施納入完善全民醫(yī)保體系工作全局，制定具體貫徹落實(shí)措施，有序推進(jìn)相關(guān)工作，確保2019年底前實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施。
（二）明確責(zé)任分工。醫(yī)保部門(mén)要履行牽頭抓總責(zé)任，完善相關(guān)政策措施。財(cái)政部門(mén)要會(huì)同有關(guān)部門(mén)做好基金監(jiān)管工作。人力資源社會(huì)保障部門(mén)要配合改革實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)統(tǒng)一經(jīng)辦管理。稅務(wù)部門(mén)要根據(jù)改革要求實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)統(tǒng)一征收管理。衛(wèi)生健康部門(mén)要規(guī)范生育醫(yī)療服務(wù)行為，建立完善控制生育醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的約束措施。其他各相關(guān)單位要大力配合，協(xié)同推進(jìn)改革實(shí)施。
（三）精心組織實(shí)施。各地級(jí)以上市要建立工作臺(tái)賬制度，嚴(yán)格按照時(shí)間節(jié)點(diǎn)要求，細(xì)化任務(wù)，明確分工，落實(shí)責(zé)任。要根據(jù)當(dāng)?shù)厣ｋU(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群差異、基金支付能力、待遇保障水平等進(jìn)行綜合研究、精確測(cè)算，周密組織實(shí)施，確保參保人員相關(guān)待遇不降低、基金收支平衡，保證平穩(wěn)過(guò)渡。
（四）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。各地、各有關(guān)單位要堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，充分利用各類(lèi)宣傳媒體，準(zhǔn)確解讀相關(guān)政策，大力宣傳兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施的重要意義，讓社會(huì)公眾充分了解合并實(shí)施不會(huì)影響參保人享受相關(guān)待遇，且有利于提高基金共濟(jì)能力、減輕用人單位事務(wù)性負(fù)擔(dān)、提高管理效率，形成正確輿論導(dǎo)向，營(yíng)造良好社會(huì)氛圍。
本實(shí)施方案自印發(fā)之日起施行，有效期5年。
