QYBG2021047
清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局 清遠(yuǎn)市衛(wèi)生健康局 清遠(yuǎn)市市場(chǎng)監(jiān)督管理局關(guān)于印發(fā)《清遠(yuǎn)市國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”和門診特定病種處方流轉(zhuǎn)管理的實(shí)施細(xì)則》的通知
清醫(yī)保綜〔2021〕82號(hào)
各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局、市場(chǎng)監(jiān)管局，市醫(yī)療保障服務(wù)中心，各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：
根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局廣東省衛(wèi)生健康委員會(huì)廣東省藥品監(jiān)督管理局關(guān)于建立完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的實(shí)施意見》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕40號(hào)）和《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法〉的通知》（粵醫(yī)保規(guī)定〔2020〕4號(hào)）等相關(guān)文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定了《清遠(yuǎn)市國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”和門診特定病種處方流轉(zhuǎn)管理的實(shí)施細(xì)則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
特此通知。
清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局
清遠(yuǎn)市衛(wèi)生健康局
清遠(yuǎn)市市場(chǎng)監(jiān)督管理局
2021年12月24日
清遠(yuǎn)市國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”和門診特定病種處方流轉(zhuǎn)管理的實(shí)施細(xì)則
第一章 總 則
第一條 為保障人民群眾用藥需求，提高藥品流通和使用性，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局 國(guó)家衛(wèi)健委關(guān)于建立完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號(hào)）、《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省衛(wèi)生健康委 廣東省藥品監(jiān)督管理局關(guān)于建立完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的實(shí)施意見》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕40號(hào)）、《廣東省醫(yī)療保障局〈關(guān)于印發(fā)廣東省“雙通道”管理藥品范圍（2021年）〉的通知》（粵醫(yī)保函〔2021〕282號(hào)）、《廣東省醫(yī)療保障局轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的指導(dǎo)意見的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2020〕35號(hào)）、《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法〉的通知》（粵醫(yī)保規(guī)定〔2020〕4號(hào)）等文件規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本細(xì)則。
第二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均納入“雙通道”和門診特定病種處方流轉(zhuǎn)管理范圍，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合自身資質(zhì)和條件開展處方流轉(zhuǎn)業(yè)務(wù)。
第三條 定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)零售藥店是指開展國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”或門診特定病種處方流轉(zhuǎn)的定點(diǎn)零售藥店。
第四條 國(guó)家和省規(guī)定的“雙通道”藥品可通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)零售藥店兩個(gè)渠道給予用藥保障，“雙通道”藥品范圍按照省醫(yī)保部門制定的目錄執(zhí)行，同時(shí)按規(guī)定納入醫(yī)療保障基金支付范圍。
第五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)條件成熟的門診特定病種用藥可通過外配處方保障參保人用藥需求，并按規(guī)定納入醫(yī)療保障基金支付范圍；醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診特定病種處方流轉(zhuǎn)的藥品須與本醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本用藥供應(yīng)目錄品規(guī)一致（“雙通道”藥品除外）。為減輕群眾負(fù)擔(dān)，外配處方應(yīng)按國(guó)家和省“藥品目錄”嚴(yán)格控制自費(fèi)率，外配處方自費(fèi)率不超過10%。
第六條 門診特定病種處方流轉(zhuǎn)范圍在“兩病”（糖尿病、高血壓）的基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)際逐步擴(kuò)大實(shí)施，具體以清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障部門公布為準(zhǔn)。
第二章 藥品和處方流轉(zhuǎn)管理
第七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將電子處方全量上傳至省電子處方流轉(zhuǎn)中心，并按照診療規(guī)范、醫(yī)保目錄藥品使用規(guī)定及處方管理的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格管理外配處方，做到流轉(zhuǎn)處方由指定醫(yī)師單獨(dú)開具，建立流轉(zhuǎn)處方審核制度，優(yōu)化內(nèi)部管理流程，加強(qiáng)處方審核工作。
第八條 定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)零售藥店信息系統(tǒng)應(yīng)按規(guī)定接入國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)，實(shí)行醫(yī)保專網(wǎng)管理，通過省電子處方流轉(zhuǎn)中心獲取的處方醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行“一站式”結(jié)算。
第九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是“雙通道”藥品供應(yīng)的主體，建立藥品審批綠色通道，將藥品納入用藥供應(yīng)目錄，按需配備、應(yīng)采盡采，不得以“費(fèi)用控制、藥占比、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥品種規(guī)格數(shù)量要求、藥事委員會(huì)審定”等為由影響藥品的供應(yīng)保障與合理使用。
第十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“雙通道”藥品供應(yīng)保障情況納入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理范圍，未按規(guī)定實(shí)施藥品“雙通道”的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將列入重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象。
第十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因藥品短缺，無法提供患者所需“雙通道”藥品時(shí)，可將處方流轉(zhuǎn)至定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)零售藥店進(jìn)行外配或由患者在處方有效期內(nèi)選擇自行外購(gòu)。
第十二條 定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)零售藥店對(duì)外配到醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的“雙通道”藥品應(yīng)按照藥品標(biāo)簽標(biāo)示的貯藏等要求，由藥店自行或委托具備相應(yīng)資質(zhì)和能力的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)免費(fèi)配送至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并做好藥品交接登記，確保藥品臨床用藥安全。
第十三條 定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)零售藥店應(yīng)將外配處方、購(gòu)藥清單等按要求保存?zhèn)洳?，并做好與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)安全保障工作，遵守?cái)?shù)據(jù)安全有關(guān)制度，保護(hù)患者隱私。
第十四條 門診特定病種患者可選擇在就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)取藥或在處方流轉(zhuǎn)有效期內(nèi)自行選擇到定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)零售藥店外購(gòu)處方藥品；外購(gòu)藥品納入門診特定病種年度最高支付限額范圍。
第十五條 定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)零售藥店應(yīng)保障“雙通道”和門診特定病種藥品供應(yīng)，充分備貨，建立藥品追溯制度，藥品進(jìn)銷存數(shù)據(jù)應(yīng)定期上傳至廣東省醫(yī)保信息平臺(tái)和廣東智慧藥監(jiān)平臺(tái)。
第十六條 定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)零售藥店可與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合建立“雙通道”藥品質(zhì)量全程監(jiān)管制度；鼓勵(lì)藥店探索通過購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)等市場(chǎng)化手段，建立藥品質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)防范和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制。
第十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)零售藥店可通過“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！逼脚_(tái)實(shí)行藥品流通，提供“網(wǎng)訂店取”或“網(wǎng)訂店送”服務(wù)。
第三章 藥店評(píng)估和動(dòng)態(tài)管理
第十八條 清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障部門按照“公平、公正、公開”的原則，將管理規(guī)范、信譽(yù)良好、布局合理等資質(zhì)合規(guī)的定點(diǎn)零售藥店納入定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)零售藥店管理范圍，并向社會(huì)公布藥店名稱、地址等，供患者選擇。具體條件如下：
?。ㄒ唬┚邆洹半p通道”管理藥品目錄相關(guān)品種經(jīng)營(yíng)資質(zhì)；
?。ǘ┚邆淞己眯庞?，在申請(qǐng)之日前3年內(nèi)未受過市場(chǎng)監(jiān)督管理局、醫(yī)療保障局等相關(guān)部門處理；
?。ㄈ┍ＷC在營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)至少有1名執(zhí)業(yè)藥師在崗提供藥學(xué)服務(wù)；
?。ㄋ模┚邆渫晟频乃幤饭芾怼⑿畔⑾到y(tǒng)管理、醫(yī)?；饍?nèi)控內(nèi)審制度、外配處方審核制度、藥品召回制度、藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度；
（五）具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，建立醫(yī)保藥品等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，按規(guī)定使用國(guó)家統(tǒng)一醫(yī)保編碼，且全部藥品的進(jìn)銷存數(shù)據(jù)可上傳至廣東智慧藥監(jiān)平臺(tái)；
?。┚邆渫晟频睦滏溬|(zhì)量管理體系，具備經(jīng)GSP冷鏈認(rèn)證的專業(yè)冷藏室（庫(kù)）或冷藏柜，配備專用應(yīng)急電源和溫濕度監(jiān)控設(shè)備，制定冷鏈儲(chǔ)存應(yīng)急預(yù)案、冷鏈藥品配送操作規(guī)程及冷鏈配送服務(wù)能力，能夠按用藥需求及時(shí)提供市內(nèi)送藥上門服務(wù)。
同時(shí)滿足以上所有條件的醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店以單體藥店形式申請(qǐng)“雙通道”藥店；滿足以上除第（一）點(diǎn)以外的其他條件以單體藥店形式申請(qǐng)門診特定病種藥店。取得“雙通道”藥店資格的醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店，同時(shí)取得門診特定病種藥店資格。
第十九條 清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障部門組織評(píng)估小組或委托符合規(guī)定的第三方機(jī)構(gòu)，以書面、現(xiàn)場(chǎng)等形式開展評(píng)估。評(píng)估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財(cái)務(wù)管理、信息技術(shù)等專業(yè)人員構(gòu)成。
第二十條 評(píng)估結(jié)果包括合格和不合格。對(duì)于評(píng)估合格的，納入擬簽訂“雙通道”藥店或門診特定病種協(xié)議管理的藥店名單向社會(huì)公示。
第二十一條 定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)零售藥店出現(xiàn)違反協(xié)議或本細(xì)則的，第一次予以提醒、約談，第二次經(jīng)評(píng)估后視情況予以取消定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)零售藥店資格。
第四章 醫(yī)保結(jié)算支付和藥品價(jià)格
第二十二條 處方流轉(zhuǎn)藥品在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)零售藥店執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保支付政策和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。處方流轉(zhuǎn)定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)零售藥店發(fā)生的費(fèi)用，屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助支付范圍的，由醫(yī)療保障部門與藥店實(shí)行月度結(jié)算；屬個(gè)人自付部分由參保人支付給定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。超年度最高支付限額部分醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩辉僦Ц?。
第二十三條 參保人住院當(dāng)次外配處方的藥品費(fèi)用記入?yún)⒈Ｈ吮敬巫≡嘿M(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行按人頭付費(fèi)或按病種分值總額付費(fèi)的，其外配處方流轉(zhuǎn)藥品費(fèi)用，由清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障部門與定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)零售藥店進(jìn)行結(jié)算，結(jié)算部分納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制范圍，并在年終結(jié)算時(shí)從年度決算總額中扣除。
第二十四條 定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)零售藥店應(yīng)按國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)的要求按月做好費(fèi)用結(jié)算對(duì)賬、申報(bào)等業(yè)務(wù)，未按規(guī)定對(duì)賬或無法平賬的，醫(yī)療保障部門將不予結(jié)算支付，具體的結(jié)算支付流程和要求與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致。
第二十五條 定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)零售藥店出售處方流轉(zhuǎn)藥品零售價(jià)格不得高于處方流出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)格。
第二十六條 對(duì)使用周期較長(zhǎng)、療程費(fèi)用較高的談判藥品，探索建立單獨(dú)的藥品保障機(jī)制，施行單獨(dú)支付政策。
第五章 部門職責(zé)
第二十七條 醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)建立長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制，完善細(xì)化醫(yī)保用藥審核規(guī)則，依托國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)，強(qiáng)化智能監(jiān)控，落實(shí)“定機(jī)構(gòu)、定醫(yī)師、可追溯”等要求，實(shí)現(xiàn)患者用藥行為全過程監(jiān)管。加強(qiáng)對(duì)處方流轉(zhuǎn)藥品費(fèi)用和基金支出常規(guī)分析和監(jiān)測(cè)工作，加大對(duì)藥店監(jiān)督檢查和評(píng)估考核力度，嚴(yán)厲查處騙取醫(yī)保基金的行為，確保基金安全。
第二十八條 衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)功能定位、臨床需求和診療能力等及時(shí)配足“雙通道”藥品，指導(dǎo)醫(yī)院將“雙通道”藥品納入基本用藥供應(yīng)目錄，充分保障患者用藥需求。適時(shí)調(diào)整和完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用考核機(jī)制，將合理使用的國(guó)家談判藥品單列，不列入醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比、次均費(fèi)用等影響其落地的考核指標(biāo)范圍。
第二十九條 市場(chǎng)監(jiān)管部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)藥品交易的監(jiān)管，督促藥店落實(shí)藥品質(zhì)量管理，確保營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)執(zhí)業(yè)藥師在職在崗，落實(shí)藥品存儲(chǔ)、配送、使用等環(huán)節(jié)安全責(zé)任，確保藥品質(zhì)量安全。
第六章 附 則
第三十條 實(shí)施過程中，國(guó)家和省對(duì)“雙通道”和門診特定病種處方流轉(zhuǎn)另有新規(guī)定的，清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局會(huì)同同級(jí)有關(guān)行政部門可對(duì)本細(xì)則作適當(dāng)調(diào)整。
第三十一條 本細(xì)則對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)零售藥品未盡事宜，按國(guó)家和省《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》規(guī)定執(zhí)行。
第三十二條 本細(xì)則自2022年1月1日起試行，試行期2年。由清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障部門牽頭負(fù)責(zé)解釋。
附件：
附件1-定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)零售藥店申請(qǐng)表（點(diǎn)擊下載查看）
附件2-定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)零售藥店承諾書（點(diǎn)擊下載查看）
