各地級以上市人民政府：
為貫徹落實《國務院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》（國辦發(fā)〔2021〕36號）精神，經(jīng)省人民政府同意，現(xiàn)將《廣東省“十四五”時期醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展實施方案》印發(fā)給你們，請結(jié)合實際認真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的問題，請徑向省醫(yī)療保障局反映。
廣東省醫(yī)療保障局
2021年12月25日
廣東省“十四五”時期醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展實施方案
為貫徹落實《國務院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》（國辦發(fā)〔2021〕36號）精神，進一步深化醫(yī)療保障制度改革，推動我省醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，結(jié)合《廣東省人民政府關(guān)于印發(fā)<廣東省國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠景目標綱要>的通知》（粵府〔2021〕28號）、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃的通知》（粵府辦〔2021〕32號），經(jīng)省人民政府同意，制定本實施方案。
一、總體要求
?。ㄒ唬┲笇枷?。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，深入實施健康廣東戰(zhàn)略，以推動我省醫(yī)療保障制度更加健全為主線，以體制機制改革創(chuàng)新為動力，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，堅持醫(yī)療保障需求側(cè)管理和醫(yī)藥服務供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革并重，加快完善覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系和醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同治理格局，努力為人民群眾提供全方位全周期的醫(yī)療保障，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
?。ǘ┌l(fā)展目標。到2025年，我省醫(yī)療保障制度更加健全，全面完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務供給、醫(yī)保管理服務等關(guān)鍵領域的改革任務，實現(xiàn)待遇保障更加公平適度，基金運行更加穩(wěn)健持續(xù)，醫(yī)保管理更加精細高效，醫(yī)保服務更加優(yōu)化便捷，更好地保障病有所醫(yī)。
——基本醫(yī)療保障更加公平普惠?；I資機制更加完善，各方責任更加均衡，保障范圍和標準與經(jīng)濟社會發(fā)展水平更加適應，公共服務更加可及，制度間、人群間、區(qū)域間差距逐步縮小，醫(yī)療保障再分配功能持續(xù)強化。
——基金運行更加安全穩(wěn)健。信息安全管理持續(xù)強化，防范和化解因病致貧返貧長效機制基本建立，醫(yī)療保障安全網(wǎng)更加密實。醫(yī)保法治化水平不斷提高。
——醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務發(fā)展更加協(xié)同。醫(yī)保支付機制更加管用高效，以市場為主導的醫(yī)藥價格和采購機制更加完善，醫(yī)療服務價格調(diào)整更加靈敏有度，珠三角和粵東西北地區(qū)醫(yī)保發(fā)展更加均衡。各方參與、人人盡責、全民共享的醫(yī)保治理共同體基本建立。
——醫(yī)療保障公共服務能力顯著提升。國家醫(yī)保信息平臺效益充分發(fā)揮，醫(yī)保信息業(yè)務編碼、數(shù)據(jù)、經(jīng)辦服務標準化全面實現(xiàn)，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務不斷完善，醫(yī)保大數(shù)據(jù)和智能監(jiān)控全面應用，醫(yī)保電子憑證普遍推廣，醫(yī)保公共服務能力均等可及，就醫(yī)結(jié)算更加便捷。
二、完善基本醫(yī)療保險制度
?。ㄒ唬┲μ嵘齾⒈Ｙ|(zhì)量。
1.推進依法依規(guī)分類參保。職工基本醫(yī)療保險覆蓋用人單位及其職工，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。推動包括各類新業(yè)態(tài)從業(yè)人員在內(nèi)的靈活就業(yè)人員根據(jù)自身實際，以合適方式參加基本醫(yī)療保險。完善靈活就業(yè)人員參保繳費方式，放開對靈活就業(yè)人員參保的戶籍限制。支持在粵港澳大灣區(qū)內(nèi)地九市居住、工作、就讀且符合條件的港澳居民按規(guī)定參加醫(yī)療保險，享受醫(yī)療保險待遇，建立健全粵港澳醫(yī)療保障管理服務協(xié)作機制。持續(xù)優(yōu)化港澳居民參保服務，逐步探索構(gòu)建醫(yī)療保障經(jīng)辦、第三方金融機構(gòu)與港澳社會共同參與的跨境醫(yī)療保障經(jīng)辦新模式，實現(xiàn)港澳居民醫(yī)療保障業(yè)務參保、繳費、選定門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)“一站辦”，醫(yī)療保障政務服務事項“線上辦”“掌上辦”。大力推進新業(yè)態(tài)從業(yè)港澳臺人員在就業(yè)地、居住地參保。
2.實施精準參保擴面。加強基本醫(yī)療保險政策宣傳，合理引導參保人“保基本”的待遇享受預期，充分調(diào)動各方參保積極性。建立健全醫(yī)療保障部門與政務服務數(shù)據(jù)、教育、公安、民政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、稅務、市場監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門間的數(shù)據(jù)共享機制，加強數(shù)據(jù)比對，建立動態(tài)共享、互聯(lián)互通的參保數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)參保信息實時動態(tài)查詢。落實全民參保計劃，積極引導職工和城鄉(xiāng)居民在就業(yè)地、常住地參保，避免重復參保，基本醫(yī)療保險參保覆蓋率穩(wěn)定在95%以上。
3.優(yōu)化參保繳費服務。深化醫(yī)療保險費征收體制改革，提高征繳效率。優(yōu)化城鄉(xiāng)居民參保繳費服務，積極發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）在參保征繳中的作用，加強醫(yī)療保障、稅務部門和商業(yè)銀行等“線上+線下”合作，豐富參保繳費便民渠道。做好跨統(tǒng)籌地區(qū)參保人員基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。
?。ǘ┎粩嗤晟拼霰Ｕ蠙C制。
4.促進基本醫(yī)療保險公平統(tǒng)一。完善職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的分類保障，實現(xiàn)待遇與繳費掛鉤，基金分別建賬、分賬核算。推進基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌，規(guī)范醫(yī)保支付政策確定辦法，逐步統(tǒng)一全省待遇標準。堅持?；径ㄎ?，按國家要求制定廣東省醫(yī)療保障待遇清單，科學界定基本制度、基本政策、基金支付項目和標準，未經(jīng)批準全省各地不得出臺超出清單授權(quán)范圍的政策。實施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題。
5.合理確定待遇保障水平。根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和基金承受能力，鞏固基本醫(yī)療保險住院待遇，穩(wěn)步提高門診待遇，做好門診待遇和住院待遇的統(tǒng)籌銜接。改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，合理調(diào)整個人賬戶計入方式。出臺廣東省基本醫(yī)保門診共濟保障實施辦法，推進基本醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌和個人賬戶改革，增強統(tǒng)籌基金對門診醫(yī)療費用的保障能力，聯(lián)動完善普通門診統(tǒng)籌和門診特定病種政策。完善城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機制，推進早診早治、醫(yī)防融合。
6.完善生育保險政策措施。繼續(xù)做好生育保險對參保女職工生育醫(yī)療費用、生育津貼等待遇的保障，規(guī)范生育醫(yī)療費用支付管理，進一步簡化申領生育保險待遇的手續(xù)和證明事項。推進生育醫(yī)療費用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產(chǎn)前檢查按人頭支付，控制生育醫(yī)療費用不合理增長。繼續(xù)做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員生育醫(yī)療費用待遇保障。
（三）改革優(yōu)化籌資機制。
7.完善責任均衡的多元籌資機制。堅持互助共濟，均衡個人、用人單位和政府三方籌資責任，逐步建立責任共擔、相對均衡、穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機制。建立基準費率制度，統(tǒng)一規(guī)范繳費基數(shù)政策，合理確定費率，實行動態(tài)調(diào)整。提高統(tǒng)籌基金在職工基本醫(yī)療保險基金中的比重。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資政策，研究建立繳費與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、居民人均可支配收入掛鉤的機制，優(yōu)化個人繳費和政府補助結(jié)構(gòu)。
8.穩(wěn)步推動基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌。逐步實現(xiàn)制度框架、參保繳費、待遇標準、基金管理、服務管理、信息系統(tǒng)“六個統(tǒng)一”。完善省級統(tǒng)籌配套政策，夯實分級管理責任，強化就醫(yī)管理和醫(yī)療服務監(jiān)管。建立健全與省級統(tǒng)籌相適應的管理體系，按照國家統(tǒng)一部署探索推進地市級以下醫(yī)療保障部門垂直管理。
9.加強基金預算管理和風險預警?？茖W編制全省基本醫(yī)療保障基金收支預算。強化預算執(zhí)行監(jiān)督，提高基金預算與征收計劃的協(xié)同性。建立健全預算績效評價體系，全面實施預算績效管理，強化績效監(jiān)控、評價和結(jié)果運用。完善全省統(tǒng)一的基金運行風險評估和預警指標體系，對基金支出重點環(huán)節(jié)進行監(jiān)控。開展基金中長期精算，建立多維度大數(shù)據(jù)分析模型，推動醫(yī)保分析、預測、決策定量化。
三、健全多層次醫(yī)療保障體系
?。ㄒ唬┩晟蒲a充和兜底保障制度。
10.完善醫(yī)療救助制度。拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，鼓勵社會捐贈等多渠道籌資，加強財政對醫(yī)療救助的投入。健全醫(yī)療救助對象及時精準識別機制，制定困難群體納入醫(yī)療救助的經(jīng)濟評定標準，實施動態(tài)監(jiān)測。推動醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，構(gòu)建多層次醫(yī)療救助體系，健全住院和門診醫(yī)療費用救助機制，完善“二次救助”政策，增強醫(yī)療救助托底保障力度。通過明確診療方案、規(guī)范轉(zhuǎn)診等措施降低醫(yī)療成本，提高年度醫(yī)療救助限額，合理控制貧困群眾政策范圍內(nèi)自付費用比例。全面落實資助重點救助對象參保繳費政策，建立防范和化解因病致貧返貧長效機制，協(xié)同實施大病專項救治，積極引導慈善等社會力量參與救助保障，促進醫(yī)療救助與其他社會救助制度的銜接。做好與疾病應急救助管理運行機制的銜接，確保需急救的急重危傷病患者不因費用問題影響及時救治。
11.規(guī)范補充醫(yī)療保險制度。完善和規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險制度，加強與基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助的銜接，提高保障能力和精準度。逐步規(guī)范職工大額醫(yī)療費用補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險等制度。完善公務員醫(yī)療補助制度。
12.穩(wěn)步建立長期護理保險制度。根據(jù)國家統(tǒng)一部署，穩(wěn)步建立長期護理保險制度，探索建立互助共濟，責任共擔、動態(tài)調(diào)整的多渠道籌資機制，參加長期護理保險的職工籌資以單位和個人繳費為主。建立公平適度的待遇保障機制，合理確定待遇保障范圍和基金支付水平。根據(jù)護理等級、服務提供方式等不同，實行差別化的待遇保障政策。做好與經(jīng)濟困難的高齡、失能老年人補貼、特困人員照料護理費以及重度殘疾人護理補貼等政策的整合銜接。完善管理服務機制，引入社會力量參與長期護理保險經(jīng)辦服務。
（二）積極發(fā)揮市場調(diào)節(jié)作用。
13.支持醫(yī)療互助發(fā)展。加強醫(yī)療互助與職工基本醫(yī)療保險的銜接，充分發(fā)揮醫(yī)療保險和醫(yī)療互助的協(xié)同效應。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，推動醫(yī)療保障和醫(yī)療互助信息共享。堅持職工醫(yī)療互助的互濟性和非營利性，加強制度建設，強化監(jiān)督管理。
14.鼓勵和規(guī)范商業(yè)保險發(fā)展。厘清基本醫(yī)療保險責任邊界，支持商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的健康保險產(chǎn)品。規(guī)范與基本醫(yī)療保險、大病保險相銜接的普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險，豐富健康保險產(chǎn)品供給，更好覆蓋基本醫(yī)保不予支付的費用。加強廣東與香港、澳門醫(yī)療保障工作銜接，支持在粵港澳大灣區(qū)創(chuàng)新特色重疾險、跨境醫(yī)療險等健康保險產(chǎn)品。規(guī)范商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務，建立健全參與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦的商業(yè)保險機構(gòu)績效評價機制。
（三）積極發(fā)揮醫(yī)療保障支撐作用。
15.健全重大疫情醫(yī)療保障機制。突發(fā)重大疫情等緊急情況下醫(yī)療費用醫(yī)保及時、足額支付，確保患者不因費用問題影響救治。優(yōu)化重大疫情期間醫(yī)療保障經(jīng)辦服務，開通醫(yī)療機構(gòu)資金預撥付、結(jié)算和應急藥品采購“綠色通道”。探索建立重大疫情特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度，有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫(yī)就診后顧之憂。按國家規(guī)定統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險基金和公共衛(wèi)生服務資金使用，對基層醫(yī)療機構(gòu)實行差別化支付政策，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務和醫(yī)療服務有效銜接。
16.做好鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略銜接。鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅成果，實現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅向基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡。分類優(yōu)化醫(yī)療保障綜合幫扶政策，綜合施策降低農(nóng)村低收入人口看病就醫(yī)成本，引導合理診療，促進有序就醫(yī)，整體提升農(nóng)村醫(yī)療保障和健康管理水平。
四、優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系
（一）持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療保障支付機制。
17.完善醫(yī)保目錄調(diào)整機制。診療項目、醫(yī)用耗材目錄實施準入法管理，統(tǒng)一省域內(nèi)藥品、診療項目、醫(yī)用耗材醫(yī)保支付范圍。按照國家統(tǒng)一部署，將臨床價值高、經(jīng)濟性評價優(yōu)良的藥品、診療項目、醫(yī)用耗材納入醫(yī)保支付范圍。建立健全醫(yī)保藥品支付標準，以集采藥品和談判藥品支付標準作為切入點，逐步推動藥品目錄管理和支付標準相銜接。探索制定醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標準，引導規(guī)范醫(yī)療服務行為，促進醫(yī)用耗材合理使用。鼓勵生產(chǎn)企業(yè)加強優(yōu)質(zhì)仿制藥研發(fā)，促進仿制藥使用和替代。將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的基本醫(yī)療服務費用按程序納入醫(yī)保支付范圍。
18.深化醫(yī)保支付方式改革。完善總額預算管理下以按病種分值付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，推廣按病種分值付費、按疾病診斷相關(guān)分組付費，醫(yī)療康復、慢性精神疾病等長期住院按床日付費。支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展，完善適宜基層醫(yī)療機構(gòu)開展的病種范圍，引導合理就醫(yī)，促進基層首診。深化門診支付方式改革，完善普通門診統(tǒng)籌按人頭付費，門診特殊慢性病按人頭或病種付費。建立符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式，引導基層醫(yī)療機構(gòu)提供適宜的中醫(yī)藥服務。創(chuàng)新與高水平醫(yī)院發(fā)展相適應的支付方式，促進醫(yī)療新技術(shù)的合理應用。推進緊密型縣域醫(yī)共體以績效為導向的醫(yī)保支付方式綜合改革試點。推進省內(nèi)異地就醫(yī)按就醫(yī)地支付方式付費，引導醫(yī)療機構(gòu)合理診療，提高醫(yī)保資金使用效能。探索醫(yī)療服務與藥品分開支付。做好醫(yī)保支付方式的智能監(jiān)控和監(jiān)測評估。
19.健全對定點醫(yī)藥機構(gòu)的預算分配機制。完善“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的總額預算編制原則，統(tǒng)籌考慮住院與門診保障、藥品（醫(yī)用耗材）與醫(yī)療服務支付、地區(qū)內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就醫(yī)等情況，完善分項分類預算管理辦法，健全預算和結(jié)算管理機制。建立健全由醫(yī)保部門牽頭、定點醫(yī)療機構(gòu)代表組成的醫(yī)保支付制度評議組織，營造共建共治共享的環(huán)境，進一步健全醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)之間良性互動機制，鞏固應對突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件的風險保障機制，建立針對不同支付方式的醫(yī)療服務行為監(jiān)督管理辦法，健全與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績效考核結(jié)果相掛鉤機制，醫(yī)?；痤A付及結(jié)算管理機制。
?。ǘ└母锿晟漆t(yī)藥價格形成機制。
20.深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。堅持招采合一、量價掛鉤，全面推進藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購，落實國家藥品和醫(yī)用耗材采購工作，積極開展省級藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購，鼓勵有條件地區(qū)以區(qū)域聯(lián)盟、醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體、醫(yī)院聯(lián)合等形式開展集團采購，加強對省內(nèi)各采購平臺的統(tǒng)一管理和監(jiān)督。鼓勵各采購平臺發(fā)揮各自優(yōu)勢，推動完善以市場為主導的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制，促進藥品、醫(yī)用耗材價格合理回歸。積極推進醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，建立醫(yī)藥采購專戶結(jié)算和履約保證制度。促進醫(yī)保支付標準和集中采購價格的協(xié)同，完善結(jié)余留用政策。建立跨區(qū)域采購協(xié)作和信息共享機制，推動藥品、醫(yī)用耗材價格跨區(qū)域聯(lián)動，形成合理比價關(guān)系。建立全省統(tǒng)一的藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)，完善在線支付結(jié)算機制，強化對采購資金的監(jiān)管。
21.完善藥品和醫(yī)用耗材價格治理機制。全面建立公立醫(yī)療機構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材采購價格信息監(jiān)測機制、交易價格信息共享機制，提升對藥品和醫(yī)用耗材價格異常變動的分析預警應對能力。依托國家醫(yī)保信息平臺，強化藥品和醫(yī)用耗材價格常態(tài)化監(jiān)管，全面落實醫(yī)藥價格和招采信用評價制度，靈活運用成本調(diào)查、函詢約談、信用評價、信息披露、價格指數(shù)、掛網(wǎng)規(guī)則等管理工具，遏制藥品和醫(yī)用耗材價格虛高。
22.穩(wěn)妥有序試點醫(yī)療服務價格改革。加強醫(yī)療服務價格宏觀管理，完善定調(diào)價規(guī)則，改革優(yōu)化定調(diào)價程序，探索適應經(jīng)濟社會發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務價值的醫(yī)療服務價格形成機制。全面清理醫(yī)療機構(gòu)自行拓展項目，實現(xiàn)醫(yī)療服務價格項目由省統(tǒng)一立項、統(tǒng)一編碼、統(tǒng)一列入目錄。加快受理審核新增醫(yī)療服務價格項目，完善價格項目立項和退出機制，促進醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展和臨床應用。指導各地級以上市在省規(guī)定的范圍內(nèi)，科學確定醫(yī)療服務項目價格，實施動態(tài)調(diào)整機制，持續(xù)優(yōu)化價格結(jié)構(gòu)，理順比價關(guān)系，促進區(qū)域價格合理銜接。健全上門提供醫(yī)療服務的價格政策。開展醫(yī)療服務技耗分離定價、價格透明機制等改革試點，建立目標導向的價格項目管理機制和嚴密的價格監(jiān)測機制。
?。ㄈ┘涌旖∪鸨O(jiān)管體制機制。
23.建立健全監(jiān)督檢查制度。建立并完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度，健全“雙隨機、一公開”檢查機制，規(guī)范不同檢查形式的對象、內(nèi)容、工作要求和流程，明確各方權(quán)利義務，確保公開、公平、公正。實施多部門協(xié)同監(jiān)管，積極引入第三方監(jiān)管力量，強化社會監(jiān)督，形成政府與社會共治格局。
24.全面建立智能監(jiān)控制度。適應醫(yī)保支付方式改革發(fā)展等需要，不斷完善基礎信息標準庫和臨床指南等醫(yī)學知識庫，推進智能監(jiān)控規(guī)則庫建設，逐步實現(xiàn)全省統(tǒng)一標準、線上線下一致，并動態(tài)更新。開展藥品和醫(yī)用耗材進銷存實時管理。推廣視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術(shù)應用，提升醫(yī)保智能監(jiān)管能力，積極推進將按病種分值付費等新型支付方式、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新模式、異地就醫(yī)、購藥即時結(jié)算、長期護理保險等納入智能監(jiān)控范圍，實現(xiàn)智能審核全覆蓋，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)臨床診療行為的引導和審核，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。
25.建立醫(yī)療保障信用管理體系。完善醫(yī)療保障信用管理制度，形成信用承諾、信用評價、信息共享、結(jié)果公開、結(jié)果應用、信用修復等全鏈條閉環(huán)式信用監(jiān)管，推動實施分級分類監(jiān)管。在充分掌握信用信息、綜合研判信用狀況基礎上，根據(jù)信用等級高低，對監(jiān)管對象采取差異化監(jiān)管措施。以相關(guān)處理結(jié)果為依據(jù)，按程序?qū)⑿再|(zhì)惡劣、情節(jié)嚴重、社會危害大的醫(yī)療保障違法失信行為的責任主體納入嚴重失信主體名單，依法依規(guī)開展失信聯(lián)合懲戒。建立藥品和醫(yī)用耗材生產(chǎn)流通企業(yè)等信用承諾制度，鼓勵行業(yè)協(xié)會開展自律建設，促進行業(yè)規(guī)范發(fā)展。
26.健全綜合監(jiān)管制度。適應醫(yī)療保障管理服務特點，理順醫(yī)保行政監(jiān)管與經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系，明確行政監(jiān)管與經(jīng)辦稽核的職責邊界。建立健全部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度，大力推進部門聯(lián)合執(zhí)法、信息共享和互聯(lián)互通，促進監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運用。對查實的欺詐騙保行為，各相關(guān)部門按照職責權(quán)限對有關(guān)單位和個人依法依規(guī)依紀嚴肅處理。加強基金監(jiān)管行政執(zhí)法與刑事司法有效銜接，按程序向公安機關(guān)移送涉嫌犯罪案件。
27.完善社會監(jiān)督制度。廣泛動員社會各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，協(xié)同構(gòu)建基金安全防線，促進形成社會監(jiān)督的良好態(tài)勢，實現(xiàn)政府治理和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。健全社會監(jiān)督員制度和欺詐騙保行為舉報獎勵制度，鼓勵公眾參與基金使用監(jiān)督。健全完善要情報告制度，用好基金監(jiān)管曝光臺，做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管典型案例的收集遴選和公開通報。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)定期向社會公布參加基本醫(yī)療保險情況以及基金收入、支出、結(jié)余和收益情況，接受社會監(jiān)督。
五、構(gòu)筑堅實的醫(yī)療保障服務支撐體系
?。ㄒ唬┙∪t(yī)療保障公共服務體系。
28.加強經(jīng)辦能力建設。實施醫(yī)療保障服務示范工程，按照全國醫(yī)療保障管理服務窗口標準規(guī)范及示范窗口評定標準，推動全省區(qū)縣級以上經(jīng)辦標準化窗口全覆蓋。構(gòu)建全省統(tǒng)一的經(jīng)辦管理服務體系，大力推動醫(yī)保經(jīng)辦服務下沉，統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程，規(guī)范服務標識、窗口設置、服務事項、服務流程、服務時限，實現(xiàn)市、縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋。統(tǒng)一規(guī)范稽核監(jiān)管標準體系，加強醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務機構(gòu)內(nèi)控機制建設，落實協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核責任。加強基層醫(yī)保經(jīng)辦服務隊伍建設和服務能力配置，建立健全與服務績效掛鉤的激勵約束機制。在經(jīng)辦力量配置不足地區(qū)，可通過政府購買服務等方式，補齊基層醫(yī)療保障公共管理服務能力配置短板。
29.優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務。深化醫(yī)療保障領域“放管服”改革，推行醫(yī)保經(jīng)辦政務服務事項清單管理，實現(xiàn)醫(yī)療保障“一站式”服務、“一窗口”辦理、“一單制”結(jié)算。推進高頻醫(yī)療保障政務服務事項“跨省通辦”落地實施。創(chuàng)新醫(yī)保服務模式，積極構(gòu)建服務大廳與網(wǎng)上平臺、移動終端、自助終端、咨詢熱線等互為補充的全方位經(jīng)辦服務格局，探索實施“視頻辦”。落實“好差評”制度，加強醫(yī)保經(jīng)辦服務窗口行風建設。提升適老服務水平。積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”，結(jié)合服務特點完善協(xié)議管理、結(jié)算流程，積極探索信息共享，實現(xiàn)處方流轉(zhuǎn)、在線支付結(jié)算、送藥上門一體化服務。
30.完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度。擴大異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)覆蓋面，推動符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)全部上線異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺，逐步實現(xiàn)住院、門診費用線上線下一體化的異地就醫(yī)結(jié)算服務。實現(xiàn)普通門診和門診特定病種醫(yī)療費用異地就醫(yī)直接結(jié)算，實現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)生育醫(yī)療費用直接結(jié)算。簡化優(yōu)化異地就醫(yī)備案服務，推進異地就醫(yī)備案服務“不見面”“非現(xiàn)場”辦理，實現(xiàn)異地就醫(yī)備案服務接入國家醫(yī)保服務平臺APP和國家異地就醫(yī)備案小程序。
31.強化醫(yī)保協(xié)議管理。落實定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法，簡化優(yōu)化醫(yī)藥機構(gòu)定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序，擴大定點覆蓋面，將更多符合條件的醫(yī)藥機構(gòu)納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍。按照國家規(guī)定統(tǒng)一制定醫(yī)保協(xié)議范本，明確協(xié)議主體的權(quán)利、義務和責任。建立健全跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機制。按照國家規(guī)定制定定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議績效考核細則，以價值醫(yī)保為導向，突出對行為規(guī)范、服務質(zhì)量、費用控制和群眾滿意度的考核評價，將考核評價結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц丁f(xié)議續(xù)簽掛鉤，并向社會公開。完善定點醫(yī)藥機構(gòu)退出機制，實現(xiàn)動態(tài)管理。
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32.積極推進醫(yī)療保障重點領域立法工作。推動完善醫(yī)保領域地方性法規(guī)和規(guī)章，夯實醫(yī)療保障事業(yè)改革和發(fā)展的法治基礎。完善行政執(zhí)法程序，完善權(quán)責清單、服務清單，建立健全行政裁量權(quán)基準制度。加快推進醫(yī)保基金監(jiān)管制度建設，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序、處罰標準。建立健全執(zhí)法隊伍，規(guī)范執(zhí)法行為，改進執(zhí)法方式，加強執(zhí)法監(jiān)督，建立健全醫(yī)療保障行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核等制度。完善行政復議和行政訴訟案件處理工作機制。深入開展法治宣傳教育，引導全社會增強醫(yī)保法治意識。
?。ㄈ┘訌娀鸢踩O(jiān)管。
33.全面實施基金運行監(jiān)控。落實醫(yī)療保障數(shù)據(jù)安全管理辦法和數(shù)據(jù)分級分類管理要求，規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應用，依法保護參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全，提高基金管理水平，防范系統(tǒng)性風險，促進基金運行區(qū)域平衡。強化醫(yī)療保障信息基礎設施建設，推進信息系統(tǒng)應用雙活容災建設，維護信息平臺運行安全。梳理醫(yī)療保障內(nèi)部管理和職權(quán)運行風險點，建立健全流程控制、風險評估、運行監(jiān)控、內(nèi)部監(jiān)督等內(nèi)部控制工作機制，及時防范化解安全隱患，確保不發(fā)生重大安全問題。強化責任追究，促進內(nèi)控機制有效運行。
?。ㄋ模└咂瘘c推進標準化和信息化建設。
34.實施醫(yī)保標準化工程。全面貫徹國家醫(yī)保局制定的全國統(tǒng)一的15項醫(yī)保業(yè)務信息編碼，形成全省和全國醫(yī)療保障的“通用語言”，確保業(yè)務編碼全國統(tǒng)一、數(shù)據(jù)互認。推進醫(yī)保業(yè)務編碼標準在全省范圍內(nèi)應用，實現(xiàn)標準在醫(yī)保數(shù)據(jù)全覆蓋、編碼全轉(zhuǎn)換、系統(tǒng)全貫通。建立信息業(yè)務編碼標準數(shù)據(jù)動態(tài)維護機制。以國家醫(yī)保數(shù)據(jù)標準規(guī)范為基礎，建立全省統(tǒng)一醫(yī)保數(shù)據(jù)標準。推動各地市按統(tǒng)一數(shù)據(jù)標準完成醫(yī)保數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換、治理和遷移，實現(xiàn)國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺各地市上線運行。按照統(tǒng)一數(shù)據(jù)標準構(gòu)建全省集中醫(yī)保數(shù)據(jù)倉庫，支撐內(nèi)部數(shù)據(jù)應用和分析、外部單位數(shù)據(jù)共享以及面向國家醫(yī)保局的數(shù)據(jù)交換。統(tǒng)籌推進政務公開標準化。以簡明扼要、通俗易懂的形式，及時通過門戶網(wǎng)站及政務新媒體、辦事大廳公示欄、服務窗口等平臺發(fā)布服務指南、執(zhí)法流程圖，明確執(zhí)法事項名稱、依據(jù)、受理機構(gòu)、受理條件、辦理時限等內(nèi)容，方便群眾辦事，并及時根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章及機構(gòu)職能變化情況調(diào)整。
35.實施醫(yī)保智能化工程。通過醫(yī)療保障信息平臺全面支撐醫(yī)保服務流程和方式系統(tǒng)性重塑，以數(shù)據(jù)通、系統(tǒng)通、業(yè)務通促進線上線下深度融合，推進“標準統(tǒng)一、異地受理、協(xié)同聯(lián)動”的“全省通辦、一次辦成”醫(yī)保政務服務新模式，構(gòu)建一體化醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦支撐服務。支撐醫(yī)保支付方式改革和更為便捷的異地就醫(yī)結(jié)算，與國家異地就醫(yī)平臺對接，實現(xiàn)門診費用跨省直接結(jié)算。提供智能化的醫(yī)保基金運行和醫(yī)療保障監(jiān)管支持。對醫(yī)保基金征繳、管理及支出進行全過程、全方位的核算和分析，對基金運行的違規(guī)和異常現(xiàn)象進行預警。建立完備的醫(yī)保智能監(jiān)管規(guī)則庫，結(jié)合大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，實現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)在患者就醫(yī)過程中的智能監(jiān)管。推動建設醫(yī)保移動支付中心和管理平臺，提供更加便捷的醫(yī)保移動支付服務。暢通多元化的線上服務渠道，開展醫(yī)保電子憑證激活和場景應用，提供醫(yī)保業(yè)務查詢和辦理服務，推進醫(yī)療保障公共服務均等可及。推動運用大數(shù)據(jù)技術(shù)對醫(yī)療保障管理全過程參與主體進行信用等級評定，為推行守信激勵和聯(lián)合懲戒提供數(shù)據(jù)支撐。依托醫(yī)保電子憑證進行實名認證，支撐“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付落地，構(gòu)建全省醫(yī)保電子處方中心和流轉(zhuǎn)平臺，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)處方信息與藥店藥品銷售信息互聯(lián)互通、實時共享，處方流轉(zhuǎn)全程溯源，實現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務復診處方流轉(zhuǎn)和線上移動支付。
六、保障措施
?。ㄒ唬┘訌娊M織領導。省醫(yī)保局要會同省有關(guān)部門加強統(tǒng)籌指導，不斷完善相關(guān)政策措施。各地要建立健全由醫(yī)療保障部門牽頭，民政、財政、人社、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、退役軍人事務、稅務、銀保監(jiān)等有關(guān)部門共同參與的工作機制，加強各項政策間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，明確責任分工，制定實施時間表和路線圖，協(xié)同推進醫(yī)療保障制度改革，確保各項工作任務落實到位。
?。ǘ┘訌姳O(jiān)督評估。各地要健全政策實施效果評估機制，積極發(fā)揮第三方評價作用，定期開展督導評估，通過監(jiān)測改革關(guān)鍵指標把握發(fā)展動向，持續(xù)改進相關(guān)政策措施。省醫(yī)保局要會同省有關(guān)部門加強督促指導，結(jié)合落實國家醫(yī)保規(guī)劃組織開展實施效果評估，監(jiān)測重點任務進展、主要指標完成情況，及時完善優(yōu)化政策。
?。ㄈ┘訌娦麄饕龑А７e極組織開展醫(yī)保政策宣講，通過多媒體、在醫(yī)療機構(gòu)顯著位置張貼溫馨提示等多種形式，大力宣傳醫(yī)療保障政策及實施效果，及時準確發(fā)布權(quán)威信息，引導社會輿論，增進各方共識，為深化醫(yī)療保障制度改革創(chuàng)造良好輿論環(huán)境。
附件：“十四五”時期醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展主要指標
附件：“十四五”時期醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展主要指標
