一、政策名稱
《清遠市醫(yī)療保障局 清遠市財政局關于建立清遠市醫(yī)療保障待遇清單制度的實施方案》
二、政策制定背景和依據(jù)
為貫徹以人民為中心的發(fā)展思想，不斷提高依法行政水平和保障績效，公平適度保障人民群眾基本醫(yī)療保障權益，2021年1月，國家醫(yī)保局、財政部印發(fā)了《關于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號），對國家醫(yī)療保障待遇清單予以明確，清單包含基本制度、基本政策，以及醫(yī)保基金支付的項目和標準、不予支付的范圍。2022年2月，廣東省醫(yī)療保障局、廣東省財政廳印發(fā)了《關于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號），在國家規(guī)定范圍內(nèi)制定了省級醫(yī)療保障待遇清單以及籌資、待遇等政策，要求各地市在國家和省規(guī)定范圍內(nèi)制定實施細則，并負責組織落實，同時對照國家和省醫(yī)療保障待遇清單要求，全面清理規(guī)范醫(yī)保政策，確保同國家和省政策銜接。為此，清遠市醫(yī)療保障局和清遠市財政局聯(lián)合印發(fā)《清遠市醫(yī)療保障局 清遠市財政局關于建立清遠市醫(yī)療保障待遇清單制度的實施方案》，在國家和省規(guī)定范圍內(nèi)，結(jié)合我市醫(yī)?；疬\行情況，對我市醫(yī)療保障制度框架、制度名稱、制度設置、政策標準、基金支付范圍等進行規(guī)范統(tǒng)一，確保同國家和省政策有機銜接，推動醫(yī)療保障基金運行安全和制度可持續(xù)發(fā)展。
三、《實施方案》的主要內(nèi)容
?。ㄒ唬肚暹h市醫(yī)療保障局 清遠市財政局關于建立清遠市醫(yī)療保障待遇清單制度的實施方案》主要包括五個方面的內(nèi)容。
一是明確落實醫(yī)療保障待遇清單的任務目標，即在國家和省統(tǒng)一框架下推動我市范圍內(nèi)醫(yī)療保障制度框架、制度名稱、制度設置、政策標準、基金支付范圍等規(guī)范統(tǒng)一。
二是明確規(guī)范決策權限和流程，由清遠市醫(yī)療保障局制定待遇清單實施細則并負責組織落實，如因地制宜須探索新機制、新辦法，由清遠市醫(yī)療保障局向清遠市人民政府和省醫(yī)療保障局請示報告同意后方可探索實施。
三是明確對我市現(xiàn)行制度和政策進行全面摸查清理和規(guī)范統(tǒng)一，同時堅決杜絕增量，治理過度保障，并在信息系統(tǒng)同步清理。
四是明確醫(yī)療保障待遇清單包含基本制度、基本政策，以及醫(yī)?；鹬Ц兜捻椖亢蜆藴省⒉挥柚Ц兜姆秶燃捌渚唧w內(nèi)容。
五是提出組織實施的工作保障及要求。
?。ǘ└郊肚暹h市醫(yī)療保障待遇清單》主要包括基本制度、基本政策框架、基金支付的范圍、基金不予支付的范圍及附則等五個方面的內(nèi)容。
一是基本制度，明確我市的基本制度框架包括基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助等三種制度安排。
二是基本政策框架，明確參保范圍、醫(yī)療救助資助參保人員范圍等基本參保政策，明確籌資渠道、繳費基數(shù)、籌資標準、醫(yī)保年度、繳費年限等基本籌資政策，明確待遇享受時間、住院待遇支付政策、門診待遇支付政策、大病保險及職工大額補充保險待遇支付政策、異地就醫(yī)支付政策、醫(yī)療救助支付政策等基本待遇支付政策。
三是基金支付的范圍，明確基本醫(yī)療保險按照規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目支付范圍支付。補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助參照政策范圍內(nèi)費用范圍執(zhí)行。
四是明確基金不予支付范圍。
五是附則，明確實施細則自2023年1月1日起執(zhí)行。
（三）《待遇清單》對比現(xiàn)行政策有以下幾個方面的調(diào)整：
1.基本籌資政策方面
一是明確職工醫(yī)保繳費基數(shù)統(tǒng)一以本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資為依據(jù)核定繳費基數(shù)上下限，2023年全市職工醫(yī)保繳費基數(shù)上限核定為18998元，下限核定為3800元。
二是明確失業(yè)人員領取失業(yè)保險金期間參加職工醫(yī)保，以本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資為繳費基數(shù)，2023年度，全市失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期間的職工醫(yī)保繳費基數(shù)核定為6332元。
三是明確2023年1月1日起，職工生育保險用人單位費率調(diào)整為0.8%。
四是調(diào)整職工醫(yī)保繳費年限，從2023年起，采取漸進式延遲的方式調(diào)整職工醫(yī)保累計繳費年限，到2030年1月1日，累計繳費年限按省的規(guī)定統(tǒng)一為男職工30年，女職工25年。明確原單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險繳費年限視同統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保繳費年限。從2024年1月1日起，歷年居民醫(yī)保累計繳費年限不再折算職工醫(yī)保繳費年限。
2.基本待遇支付政策方面
一是明確基本醫(yī)療保險的起付標準原則上不高于全省上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的10%。適當拉開不同級別醫(yī)療機構的差距。職工和居民參保人在本市就醫(yī)住院起付標準調(diào)整為：一級及以下醫(yī)療機構500元/次（基層衛(wèi)生醫(yī)療機構300元/次），二級醫(yī)療機構800元/次，三級醫(yī)療機構1200元/次，異地就醫(yī)住院起付標準為：一級醫(yī)療機構900元/次，二級醫(yī)療機構1200元/次，三級醫(yī)療機構1600元/次。
二是明確參保人在本市就醫(yī)，對于起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)支付比例達到80%左右，其中一級及以下醫(yī)療機構政策規(guī)定的支付比例不低于85%、二級醫(yī)療機構不低于80%、三級醫(yī)療機構不低于75%；居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)支付比例達到70%左右，其中一級及以下醫(yī)療機構政策規(guī)定的支付比例不低于85%、二級醫(yī)療機構不低于75%、三級醫(yī)療機構不低于65%。門診特定病種支付比例與住院支付比例一致。職工基本醫(yī)保支付比例調(diào)整為：一級及以下醫(yī)療機構92%、二級醫(yī)療機構90%、三級醫(yī)療機構88%，退休人員對應提高3%；居民基本醫(yī)保支付比例調(diào)整為：一級及以下醫(yī)療機構90%、二級醫(yī)療醫(yī)療75%、三級醫(yī)療機構65%。
三是調(diào)整大病保險待遇支付政策。明確大病保險的起付標準按不高于我市上上年度居民年人均可支配收入的50%確定，2023年度，大病保險的起付標準調(diào)整為14370元；明確大病保險支付比例不低于60%。按照醫(yī)療費用越高、支付比例越高的原則，分段設置大病保險支付比例，職工和居民大病保險支付標準調(diào)整為：累計個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用14370元（不含）至100000元（含）支付比例為60%，累計個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用100000元（不含）以上支付比例為70%。
四是市外就醫(yī)政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療保險、大病保險支付比例降低10%～20%。
五是明確符合條件的因病致貧家庭重病患者等救助對象年度醫(yī)療救助起付標準按我市上上年度居民年人均可支配收入的25%左右確定，2023年度起付標準為7185元。
四、《實施方案》的適用時間
《清遠市醫(yī)療保障局 清遠市財政局關于建立清遠市醫(yī)療保障待遇清單制度的實施方案》自2023年1月1日起實施，有效期至2025年2月28日。
