??? 近年來，我市率先構建醫(yī)保服務新模式，取得了明顯的成效，受到省政府有關領導及省有關部門的肯定，吸引兄弟省市醫(yī)改部門來我市交流學習。回顧過去，我市在全民醫(yī)保體系建設上，我市的主要做法如下：
??? 一、大膽探索，創(chuàng)新制度
??? （一）建立政府主導商業(yè)承辦的醫(yī)保模式。為有效減輕居民就醫(yī)費用負擔以及切實解決重特大疾病患者因病致貧的問題，根據(jù)中央、省有關城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的指導意見及實施方案，我市在《清遠市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實施辦法》的基礎上，再制定了出臺《清遠市城鄉(xiāng)居民大病補充醫(yī)療保險實施辦法》（清府辦〔2012〕141號），通過引入商業(yè)保險公司建立補充醫(yī)療保險制度的路子，通過引入商業(yè)補充保險進行大病保障，對基本醫(yī)療保險最高限額以上部分再提高保障制度，對個人自付部分進行二次報銷，報銷比例逐年提高，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市內一、二、三級醫(yī)院住院比例從2012年90%、65%、45%，2013年分別為提高到90%、70%、50%；對支付參保人基本醫(yī)療保險最高支付限額以上部分和基本醫(yī)療保險政策范圍內自付部分（不含起付標準），核定標準進行二次報銷，二次報銷比例高達70%，并根據(jù)商業(yè)保險機構參與補充醫(yī)療保險的利潤情況和醫(yī)保結余基金劃轉情況，逐步提高報銷比例。??
??? （二）建立商保準入和退出機制。清遠市補充醫(yī)療保險由政府組織，商業(yè)保險公司承辦的一個模式。商業(yè)保險公司實行獨立核算、自主經(jīng)營、自負盈虧。為確保補充醫(yī)療基金安全、有效及確保基金可持續(xù)運行，我市制定出臺了《清遠市商業(yè)保險機構承辦補充醫(yī)療保險準入和退出實施辦法》，承辦補充醫(yī)療保險的商業(yè)保險公司要符合準入條件，符合投標規(guī)定，遵守協(xié)議管理規(guī)定，違反規(guī)定之一將退出承辦資格，以上措施有效確保補充醫(yī)療基金落實到實處。
??? 一是低征收，高保障，廣覆蓋。2013年起，各級政府對城鄉(xiāng)醫(yī)保的補助標準提高到每人每年242元（包括上級補助186元、市財政補助18元、縣財政補助38元），個人每人每年僅繳納50元即可享受門診報銷、住院報銷、特大病種報銷（自付部分二次報銷）等待遇，報銷比例高達90%，且城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額達到16萬元，實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險高保障、廣覆蓋良好局面。截止3月31日，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)53.2439萬人、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人數(shù)349.0694萬人，參保率達96%以上，基本實行全員參保。
??? 二是雙重管理，提高效率。為提高工作效率，減少管理環(huán)節(jié)，商業(yè)保險公司派出專門人員進駐我市各級醫(yī)保經(jīng)辦部門，由醫(yī)保經(jīng)辦部門統(tǒng)一調配工作，實行雙重管理，共同辦公、共同審核的模式，做到互相控制、透明管理，同時又同步審核，快速結算，及時同步支付各項醫(yī)保待遇。
??? 三是聯(lián)手監(jiān)督，控制風險。引入商業(yè)保險公司合作后，對商業(yè)保險公司實行自主經(jīng)營、自負盈虧的運營方式，因此商業(yè)保險公司主動控制風險，積極配合醫(yī)療保險管理部門對醫(yī)療機構實行嚴格監(jiān)管，形成齊抓共管的監(jiān)管局面。
??? 四是合作共贏，減少成本。商業(yè)保險公司出資聘請了40多名醫(yī)學專業(yè)人員派駐到基層醫(yī)保經(jīng)辦機構，由醫(yī)保經(jīng)辦機構稽查部門統(tǒng)一組織，采取定點駐院監(jiān)督、流動監(jiān)督、輿論監(jiān)督與重點監(jiān)督相結合的模式，定期不定期地對醫(yī)、管、患三方的醫(yī)保行為進行檢查，從而有效減少大處方、大檢查的現(xiàn)象發(fā)生，使患者的診療費用得到有效的控制，確保了醫(yī)?；鸬陌踩?；商業(yè)保險機構運營補充醫(yī)療保險實行自主經(jīng)營、自負盈虧、超支不補、盈利調控的模式，利用杠桿管理方式調整控制商業(yè)保險的利潤，最大限度的使參保人的待遇得到有效提升。
??? 一、大膽探索，創(chuàng)新制度
??? （一）建立政府主導商業(yè)承辦的醫(yī)保模式。為有效減輕居民就醫(yī)費用負擔以及切實解決重特大疾病患者因病致貧的問題，根據(jù)中央、省有關城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的指導意見及實施方案，我市在《清遠市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實施辦法》的基礎上，再制定了出臺《清遠市城鄉(xiāng)居民大病補充醫(yī)療保險實施辦法》（清府辦〔2012〕141號），通過引入商業(yè)保險公司建立補充醫(yī)療保險制度的路子，通過引入商業(yè)補充保險進行大病保障，對基本醫(yī)療保險最高限額以上部分再提高保障制度，對個人自付部分進行二次報銷，報銷比例逐年提高，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市內一、二、三級醫(yī)院住院比例從2012年90%、65%、45%，2013年分別為提高到90%、70%、50%；對支付參保人基本醫(yī)療保險最高支付限額以上部分和基本醫(yī)療保險政策范圍內自付部分（不含起付標準），核定標準進行二次報銷，二次報銷比例高達70%，并根據(jù)商業(yè)保險機構參與補充醫(yī)療保險的利潤情況和醫(yī)保結余基金劃轉情況，逐步提高報銷比例。??
??? （二）建立商保準入和退出機制。清遠市補充醫(yī)療保險由政府組織，商業(yè)保險公司承辦的一個模式。商業(yè)保險公司實行獨立核算、自主經(jīng)營、自負盈虧。為確保補充醫(yī)療基金安全、有效及確保基金可持續(xù)運行，我市制定出臺了《清遠市商業(yè)保險機構承辦補充醫(yī)療保險準入和退出實施辦法》，承辦補充醫(yī)療保險的商業(yè)保險公司要符合準入條件，符合投標規(guī)定，遵守協(xié)議管理規(guī)定，違反規(guī)定之一將退出承辦資格，以上措施有效確保補充醫(yī)療基金落實到實處。
??? 一是低征收，高保障，廣覆蓋。2013年起，各級政府對城鄉(xiāng)醫(yī)保的補助標準提高到每人每年242元（包括上級補助186元、市財政補助18元、縣財政補助38元），個人每人每年僅繳納50元即可享受門診報銷、住院報銷、特大病種報銷（自付部分二次報銷）等待遇，報銷比例高達90%，且城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額達到16萬元，實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險高保障、廣覆蓋良好局面。截止3月31日，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)53.2439萬人、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人數(shù)349.0694萬人，參保率達96%以上，基本實行全員參保。
??? 二是雙重管理，提高效率。為提高工作效率，減少管理環(huán)節(jié)，商業(yè)保險公司派出專門人員進駐我市各級醫(yī)保經(jīng)辦部門，由醫(yī)保經(jīng)辦部門統(tǒng)一調配工作，實行雙重管理，共同辦公、共同審核的模式，做到互相控制、透明管理，同時又同步審核，快速結算，及時同步支付各項醫(yī)保待遇。
??? 三是聯(lián)手監(jiān)督，控制風險。引入商業(yè)保險公司合作后，對商業(yè)保險公司實行自主經(jīng)營、自負盈虧的運營方式，因此商業(yè)保險公司主動控制風險，積極配合醫(yī)療保險管理部門對醫(yī)療機構實行嚴格監(jiān)管，形成齊抓共管的監(jiān)管局面。
??? 四是合作共贏，減少成本。商業(yè)保險公司出資聘請了40多名醫(yī)學專業(yè)人員派駐到基層醫(yī)保經(jīng)辦機構，由醫(yī)保經(jīng)辦機構稽查部門統(tǒng)一組織，采取定點駐院監(jiān)督、流動監(jiān)督、輿論監(jiān)督與重點監(jiān)督相結合的模式，定期不定期地對醫(yī)、管、患三方的醫(yī)保行為進行檢查，從而有效減少大處方、大檢查的現(xiàn)象發(fā)生，使患者的診療費用得到有效的控制，確保了醫(yī)?；鸬陌踩?；商業(yè)保險機構運營補充醫(yī)療保險實行自主經(jīng)營、自負盈虧、超支不補、盈利調控的模式，利用杠桿管理方式調整控制商業(yè)保險的利潤，最大限度的使參保人的待遇得到有效提升。
