國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄解讀
近日，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同人力資源社會(huì)保障部聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)<國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄>的通知》，國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司相關(guān)負(fù)責(zé)同志就有關(guān)問(wèn)題作了解讀。具體內(nèi)容如下：
一、2019年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的總體思路和目標(biāo)是什么？
本次目錄調(diào)整是國(guó)家醫(yī)保局成立后首次醫(yī)保藥品目錄的全面調(diào)整，是落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革要求，認(rèn)真履行國(guó)家醫(yī)保局職責(zé)的一項(xiàng)重要舉措。我們堅(jiān)持以維護(hù)參保人健康為根本出發(fā)點(diǎn)，堅(jiān)持?；镜墓δ芏ㄎ?，堅(jiān)持公開(kāi)、公平、公正的專家評(píng)審制，堅(jiān)持統(tǒng)籌兼顧，盡力而為、量力而行，在確?；鹂沙惺艿那疤嵯?，充分發(fā)揮國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)籌管理城鄉(xiāng)醫(yī)保的政策優(yōu)勢(shì)、體制優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)以下目標(biāo)：通過(guò)調(diào)整，從整體上提升醫(yī)保藥品目錄的保障能力和水平，提高有限醫(yī)保資金的使用效益，更好地滿足廣大參保人的基本用藥需求，有效提升廣大人民群眾的獲得感。
二、與現(xiàn)行的國(guó)家醫(yī)保藥品目錄相比，新版目錄總體的變化（如中西藥、中成藥、中藥飲片的藥品數(shù)量及甲乙類數(shù)量有何差異？民族藥情況？）
本次調(diào)整堅(jiān)持科學(xué)有序、漸進(jìn)調(diào)整的原則。從常規(guī)準(zhǔn)入的品種看，中西藥基本平衡，調(diào)整前后藥品數(shù)量變化不大，但調(diào)出、調(diào)入的品種數(shù)量較多，藥品結(jié)構(gòu)發(fā)生了較大變化。2017年版目錄中共2588個(gè)藥品（含2017、2018年兩次談判準(zhǔn)入藥品），包括西藥1345個(gè)、中成藥1243個(gè)（含民族藥88個(gè)）；中藥飲片采用排除法規(guī)定了基金不予支付費(fèi)用的及單味使用不予支付費(fèi)用的飲片；目錄中收載西藥甲類藥品402個(gè)，中成藥甲類藥品192個(gè)。本次發(fā)布的常規(guī)準(zhǔn)入部分共2643個(gè)藥品，包括西藥1322個(gè)、中成藥1321個(gè)（含民族藥93個(gè)）；中藥飲片采用準(zhǔn)入法管理，共納入有國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的中藥飲片892個(gè)，地方可根據(jù)本地實(shí)際按程序增補(bǔ)；目錄中收載西藥甲類藥品398個(gè)，中成藥甲類藥品242個(gè)，甲類藥品數(shù)量適當(dāng)增加，保障水平進(jìn)一步提升。
三、本次目錄調(diào)整方案中提到“將優(yōu)先考慮國(guó)家基本藥物中的非醫(yī)保品種、癌癥及罕見(jiàn)病等重大疾病治療用藥、高血壓和糖尿病等慢性病治療用藥、兒童用藥以及急搶救用藥等”。這些藥品本次調(diào)整納入情況如何？
為更好地滿足臨床合理用藥需求，這次目錄調(diào)整常規(guī)準(zhǔn)入部分共新增了148個(gè)品種。新增藥品覆蓋了要優(yōu)先考慮的國(guó)家基本藥物、癌癥及罕見(jiàn)病等重大疾病治療用藥、慢性病用藥、兒童用藥等，其中通過(guò)常規(guī)準(zhǔn)入新增重大疾病治療用藥5個(gè)，糖尿病等慢性病用藥36個(gè)，兒童用藥38個(gè)，絕大部分國(guó)家基本藥物通過(guò)常規(guī)準(zhǔn)入或被納入擬談判藥品名單，并將74個(gè)基本藥物由乙類調(diào)整為甲類。另外，上述領(lǐng)域的一些藥品，特別是癌癥、罕見(jiàn)病等用藥主要被列入擬談判名單，下一步經(jīng)過(guò)談判就價(jià)格達(dá)成一致的，將按規(guī)定納入目錄范圍。
四、本次調(diào)整中藥飲片由排除法改準(zhǔn)入法的原因？
中藥飲片由排除法改準(zhǔn)入法，一是使飲片保障范圍更加明確、精準(zhǔn)，使納入支付范圍的飲片都符合基本醫(yī)保“?；?rdquo;的功能定位。二是在一定程度上使不同地區(qū)的保障范圍相對(duì)統(tǒng)一，提升保障政策公平性。三是從加強(qiáng)醫(yī)保支付管理的角度，排除法改為準(zhǔn)入法可以提升飲片醫(yī)保支付管理的科學(xué)性、合理性、精確性。
五、與現(xiàn)行的國(guó)家醫(yī)保藥品目錄相比，支付限定有哪些變化？
為最大限度減少患者不合理支出，保證有限的醫(yī)保資金花在刀刃上，在目錄調(diào)整過(guò)程中，專家們按照合理用藥、科學(xué)管理、防范風(fēng)險(xiǎn)、具有可操作性等原則，反復(fù)論證，嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范地對(duì)部分藥品限定了支付范圍。重點(diǎn)包括抗生素、營(yíng)養(yǎng)制劑、中藥注射劑等類別的藥品，并對(duì)部分主要用于門診治療的藥品限定門診和個(gè)人賬戶支付。與原來(lái)相比，這次支付范圍的限定更加精準(zhǔn)、更加嚴(yán)格?？偟目紤]：一是所有的支付限定都在藥監(jiān)部門批準(zhǔn)的說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥范圍內(nèi)。二是確保能夠滿足臨床合理用藥需求，應(yīng)該保的保障到位。三是對(duì)容易過(guò)度使用的藥品，綜合考慮其臨床價(jià)值、臨床地位、可替代程度、費(fèi)用水平等因素確定了支付限定。四是要加強(qiáng)限定支付范圍的執(zhí)行。明確要求各地醫(yī)保部門不得進(jìn)行調(diào)整，同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)藥品費(fèi)用的審核，確保按支付限定的要求支付費(fèi)用。最后，還要強(qiáng)調(diào)的是，支付限定不是對(duì)藥品法定說(shuō)明書(shū)的修改，只是規(guī)定了哪些情況下參保人使用藥品的費(fèi)用醫(yī)?？梢灾Ц?，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情合理用藥。
六、預(yù)計(jì)通過(guò)談判將納入多少藥品？原談判目錄藥品如何處理？
談判準(zhǔn)入是近年來(lái)醫(yī)保藥品目錄準(zhǔn)入方式方面的一個(gè)重大創(chuàng)新，2017年和2018年，醫(yī)保部門通過(guò)談判方式在醫(yī)保藥品目錄中分別納入了36個(gè)和17個(gè)藥品，包括了利拉魯肽、曲妥珠單抗、來(lái)那度胺、奧西替尼等，對(duì)于提高參保人員用藥保障水平、保證基金平穩(wěn)運(yùn)行起到了非常重要的作用。按照黨中央提出的逐步增加國(guó)家談判藥品品種數(shù)量的要求，本次目錄調(diào)整我們?cè)诳偨Y(jié)前期經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上對(duì)談判準(zhǔn)入的方法做了進(jìn)一步完善。對(duì)于臨床價(jià)值高但價(jià)格昂貴或?qū)鹩绊戄^大的專利獨(dú)家藥品，通過(guò)專家評(píng)審和投票遴選，初步確定128個(gè)藥品納入擬談判準(zhǔn)入范圍，包括109個(gè)西藥和19個(gè)中成藥。這些藥品的治療領(lǐng)域主要涉及癌癥、罕見(jiàn)病等重大疾病、丙肝、乙肝以及高血壓、糖尿病等慢性病等。許多產(chǎn)品都是近幾年國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)的新藥，亦包括國(guó)內(nèi)重大創(chuàng)新藥品。
下一步，我們將按程序征求擬談判藥品企業(yè)意愿，組織企業(yè)按要求提供材料，由測(cè)算專家進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)和基金承受能力評(píng)估，確定談判底線，由談判專家與企業(yè)談判，形成雙方認(rèn)可的全國(guó)統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)后，按程序納入目錄范圍，以確?；鸢踩?。考慮到醫(yī)保基金常規(guī)增長(zhǎng)，以及“4+7”招采擴(kuò)面、支付方式改革和本次目錄調(diào)整調(diào)出品種等改革騰挪出的基金空間，在確保基金安全的前提下，我們會(huì)拿出一定數(shù)量的基金用于談判藥品，力爭(zhēng)盡量多的品種談判成功，讓廣大群眾盡可能多地享受到改革的紅利。但由于本次談判品種較多、普遍對(duì)基金影響大等，本次談判對(duì)成功率不作要求。
對(duì)于2017年談判準(zhǔn)入的、協(xié)議將于2019年底到期且目前尚無(wú)仿制藥上市的31個(gè)藥品的續(xù)約談判，我們將與128個(gè)擬談判藥品的準(zhǔn)入談判同步進(jìn)行。
七、新版目錄什么時(shí)候開(kāi)始執(zhí)行，如何執(zhí)行？各省原有增補(bǔ)目錄如何處理？
考慮到地方醫(yī)保管理經(jīng)辦部門以及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)還要進(jìn)行系統(tǒng)調(diào)整，我們擬于2020年1月1日起正式實(shí)施新版目錄。新版目錄印發(fā)后，除有特殊規(guī)定的以外，地方不再進(jìn)行乙類藥品調(diào)整，原增補(bǔ)的品種原則上應(yīng)在3年內(nèi)逐步消化，并優(yōu)先消化被納入國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控范圍的品種。
八、關(guān)于衛(wèi)生健康委提出的不具備相應(yīng)資質(zhì)的西醫(yī)師不能開(kāi)中藥，醫(yī)保是否有聯(lián)動(dòng)？比如西醫(yī)師開(kāi)的中藥或中成藥醫(yī)保不予報(bào)銷？何時(shí)執(zhí)行？
對(duì)《藥品目錄》中的藥品，參照《國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)第一批國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥和生物制品）的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕558號(hào)）的要求，應(yīng)由具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師開(kāi)具的中成藥處方和中藥飲片處方，醫(yī)?；鸱娇砂匆?guī)定進(jìn)行支付。同時(shí)，我們要求各地建立醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師開(kāi)具處方資格的審核管理。
九、本次調(diào)整調(diào)出的或未納入的品種，未來(lái)是否有機(jī)會(huì)進(jìn)入醫(yī)保目錄？
按照黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，我們將建立醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。對(duì)于尚未納入的品種，在充分考慮醫(yī)保基金的承受能力、可持續(xù)性，充分考慮臨床需求等綜合因素后，會(huì)將更多救命救急的好藥納入醫(yī)保，對(duì)不符合條件的藥品也將及時(shí)調(diào)出目錄。相關(guān)政策文件正在制定過(guò)程中，我們將努力加快進(jìn)度，爭(zhēng)取早日出臺(tái)。
十、本次調(diào)整國(guó)家醫(yī)保局采取了哪些措施加強(qiáng)監(jiān)督，保證醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的公平公正？
國(guó)家醫(yī)保局始終高度重視加強(qiáng)醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中監(jiān)督機(jī)制的建設(shè)：一是主動(dòng)接受各方監(jiān)督。國(guó)家醫(yī)保局直屬機(jī)關(guān)紀(jì)委專門成立監(jiān)督組，對(duì)目錄調(diào)整工作重大活動(dòng)都派人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督，并接受社會(huì)各界的投訴舉報(bào)。二是完善內(nèi)控機(jī)制。明確工作崗位和人員責(zé)任，完善信息保密、利益回避、責(zé)任追究等制度措施，確保目錄調(diào)整工作公正、安全、有序。三是強(qiáng)化專家監(jiān)督。建立專家負(fù)責(zé)、利益回避、責(zé)任追究等制度，所有評(píng)審、遴選工作全程留痕，確保專家獨(dú)立、公正提出評(píng)審意見(jiàn)。四是所有工作人員和專家都簽訂保密和廉政協(xié)議。所有專家簽署無(wú)利益沖突聲明。
十一、國(guó)家醫(yī)保局對(duì)統(tǒng)一的醫(yī)保藥品分類與編碼采取了哪些舉措，下一步有何打算？
統(tǒng)一醫(yī)保藥品分類和編碼對(duì)促進(jìn)醫(yī)保藥品精細(xì)化管理有著重要的基礎(chǔ)性作用，國(guó)家醫(yī)保局成立伊始就啟動(dòng)了全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保藥品編碼制定工作，以形成全國(guó)的通用語(yǔ)言，研究制定了藥品在內(nèi)的15項(xiàng)信息業(yè)務(wù)的編碼標(biāo)準(zhǔn)。6月27日醫(yī)保藥品等4項(xiàng)主要業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)在國(guó)家醫(yī)保局的官網(wǎng)上線運(yùn)行。
醫(yī)保藥品分類與編碼具有3個(gè)特點(diǎn)：一是醫(yī)保藥品編碼是結(jié)合國(guó)家醫(yī)保局職能制定的，能夠?qū)崿F(xiàn)與衛(wèi)健委國(guó)家藥管平臺(tái)藥品采購(gòu)唯一性識(shí)別碼和國(guó)家藥監(jiān)局藥品本位碼編碼互認(rèn)、信息共享。二是醫(yī)保藥品編碼細(xì)化到藥品的最小分類項(xiàng)，能夠?qū)崿F(xiàn)一藥一碼。三是醫(yī)保藥品編碼覆蓋了國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)上市的所有藥品，能夠滿足藥品招標(biāo)采購(gòu)、醫(yī)保支付、價(jià)格監(jiān)測(cè)、監(jiān)督管理、統(tǒng)計(jì)分析等工作的需要，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保系統(tǒng)一碼通。同時(shí)，針對(duì)藥品品種繁多、更新速度快等特點(diǎn)，將通過(guò)網(wǎng)上申報(bào)、網(wǎng)上反饋、網(wǎng)上公示、網(wǎng)上查詢等方式，保障藥品信息維護(hù)的及時(shí)性、完整性和精準(zhǔn)性。
下一步考慮，國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)上市的藥品均應(yīng)積極參與到產(chǎn)品信息維護(hù)，可以通過(guò)國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)進(jìn)入維護(hù)窗口，辦理申請(qǐng)、變更、查詢等相關(guān)業(yè)務(wù)，各省醫(yī)保部門可在維護(hù)窗口上查看、咨詢、下載和使用相關(guān)信息，凡是產(chǎn)品信息不按照要求進(jìn)行維護(hù)確認(rèn)的，以后就不能在全國(guó)各省和國(guó)家平臺(tái)上進(jìn)行招采，也不能進(jìn)行醫(yī)保的支付。
