清遠(yuǎn)市“3·1”較大道路交通事故調(diào)查報告
2016年3月1日2時20分許，清連高速公路北行2213km+300m處（清遠(yuǎn)市清新區(qū)境內(nèi)），發(fā)生一起大客車追尾碰撞重型半掛牽引車，造成3人當(dāng)場死亡、3人受傷、倆車不同程度損壞的較大道路交通事故，直接經(jīng)濟(jì)損失約200萬元。
依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，清遠(yuǎn)市人民政府于3月3日成立了由市安全監(jiān)管局局長任組長，市安全監(jiān)管局、監(jiān)察局、公安局、交通運(yùn)輸局、總工會派人參加的清遠(yuǎn)市“3·1”較大道路交通事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組邀請市人民檢察院派人參加。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過勘驗事故現(xiàn)場、調(diào)查有關(guān)單位、查閱相關(guān)資料并詢問有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況
（一）事故車輛及駕駛?cè)?/strong>情況
1.大客車及駕乘人員情況
⑴車輛情況
肇事車輛粵AS7993大客車，所有人：金某，住址：略;使用性質(zhì)：營轉(zhuǎn)非;品牌型號：北方牌BFC6127HSA;核定載人數(shù)59人；注冊日期2010年8月12日，發(fā)證日期2015年7月29日，檢驗有效期至2016年8月31日；在中國平安財產(chǎn)股份有限公司購買了機(jī)動車商業(yè)第三者責(zé)任險，保險單號：10463043900098431151，保險期限至2016年8月14日。該車原所有人為廣州森和旅游汽車運(yùn)輸有限公司，車牌號為粵AG0601，于2015年7月29日出售給現(xiàn)車主金某并已辦理過戶遷出手續(xù)。
重慶市八益交通事故司法鑒定中心的鑒定意見：事故發(fā)生前，粵AS7993號大型普通客車照明及信號燈系統(tǒng)、轉(zhuǎn)向系統(tǒng)、制動系統(tǒng)性能應(yīng)為有效；未發(fā)現(xiàn)粵AS7993號大型普通客車有導(dǎo)致本次事故機(jī)械方面的原因。湖南省天罡恒司法鑒定中心的鑒定意見：粵AS7993號大型普通客車碰前瞬時速度在104.6－105.6km/h之間。
⑵駕乘人員情況
事故發(fā)生時，粵AS7993號大客車上共有司機(jī)乘客16人，其中：
①廖某靜，粵AS7993號大客車駕駛?cè)耍校?3歲，戶籍住址：略，準(zhǔn)駕車型：A1A2，駕駛證號：略，初次領(lǐng)證日期：1992年10月20日，有效期至：2024年10月20日，駕駛證狀態(tài)正常。廣東清正法醫(yī)臨床司法鑒定所從廖某靜血液中檢測出乙醇濃度為9.32mg/100ml。事故中當(dāng)場死亡。
②鄧某武，售票員，男，身份證號碼：略，住址略。事故中當(dāng)場死亡。
③羅某成，男，身份證號碼：略，住址：略。事故中當(dāng)場死亡。
④徐某平，副班駕駛員，男，身份證號碼：略，住址：略。事故中未受傷。
④孫某國，男，身份證號碼：略，住址：略。事故中受傷。
⑤陳某平，男，身份證號碼：略，住址：略。事故中受傷。
⑥陳某吾，男，身份證號碼：略，住址：略。事故中受傷。
⑦金某華，男，身份證號碼：略，住址：略。事故中受傷。
其他乘客經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)受傷情況。
2.大貨車及駕駛?cè)饲闆r
⑴車輛情況
肇事車輛粵RL2241號重型半掛牽引車（牽引粵R3493掛號重型平板式半掛車），所有人：黃某華，住址：略，使用性質(zhì)：貨運(yùn)，品牌型號：華菱之星牌HN4250G37CLM3，注冊日期：2009年4月21日，發(fā)證日期：2010年4月21日，檢驗有效期至2016年4月，核定載人數(shù)3人，整備質(zhì)量8700kg，準(zhǔn)牽引質(zhì)量40105kg。在中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司購買了強(qiáng)制險（保險單號：PDZA201544180000017254）和商業(yè)險（保險單號：PDAA201544180000013137），有效期都是至2016年4月13日。
粵R3493掛號重型平板式半掛車，所有人：伍某新，住址：略，使用性質(zhì)：貨運(yùn)，品牌型號：陸鋒牌LST9400TPB，注冊日期：2013年7月26日，發(fā)證日期：2013年7月26日，檢驗有效期至2016年7月，整備質(zhì)量5700kg，核定載質(zhì)量34300kg。
事故發(fā)生時，粵RL2241號重型半掛牽引車駕駛室僅有司機(jī)1人，粵R3493掛號重型平板式半掛車未裝載貨物。重慶市八益交通事故司法鑒定中心的鑒定意見：事故發(fā)生前，粵RL2241號重型半掛牽引車/粵R3493掛號重型平板式半掛車車輛照明及信號燈系統(tǒng)、轉(zhuǎn)向系統(tǒng)、制動系統(tǒng)性能應(yīng)為有效；未發(fā)現(xiàn)粵RL2241號重型半掛牽引車/粵R3493掛號重型平板式半掛車有導(dǎo)致本次事故機(jī)械方面的原因。湖南省天罡恒司法鑒定中心的鑒定意見：粵RL2241號重型半掛牽引車及尾部牽引的粵R3493掛號重型平板式半掛車碰前瞬時速度在25.9－26.9km/h之間。
⑵駕駛?cè)饲闆r
陳某，粵RL2241/粵R3493掛大貨車駕駛?cè)?，男?6歲，住址：略，準(zhǔn)駕車型：A2E，駕駛證號：略，初次領(lǐng)證日期1995年1月10日，有效期限：2015年1月10日至2025年1月10，駕駛證狀態(tài)正常；道路運(yùn)輸從業(yè)人員從業(yè)資格證證號：441827197002058715，類別：道路貨物運(yùn)輸駕駛員，有效期至2017年4月11日。清遠(yuǎn)市公安交警高速公路二大隊在3月1日早上8：40對陳某進(jìn)行酒精含量測試，結(jié)果為0mg/100ml。
（二）道路狀況、當(dāng)天氣象及路面監(jiān)管情況
1.道路狀況
清連高速公路南起清遠(yuǎn)市清新區(qū)，北至湘粵交界的連州市鳳頭嶺，由清連一級公路改建而來，于2009年7月通車運(yùn)營，主線全長215公里。事故地點位于清連高速北行2213km+300m處，道路呈南北走向，水泥干燥路面，雙向四車道，中間有水泥墻隔離，路面自中央分隔帶起由西至東分別為超車道、行車道、應(yīng)急車道，寬度分別為3.90M、3.90M、3.30M，視線良好，夜間無路燈照明，道路有標(biāo)志標(biāo)線，事故路段限速：最高90km，最低60km。清連高速逕口入口前即2266km+700m處設(shè)有“凌晨2點－5點禁止客運(yùn)車輛通行”的禁止標(biāo)志。
2.事故當(dāng)天氣象
天氣晴朗。
3.路面監(jiān)管單位
事發(fā)路段路政管理單位為廣東清連公路發(fā)展有限公司,道路交通安全監(jiān)管單位為清遠(yuǎn)市公安局交通警察支隊高速公路二大隊（以下簡稱高速二大隊）。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況及評估
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2016年2月29日晚上21時許，徐某平隨部分乘客從深圳龍華雀山路口上車后，駕駛粵AS7993號大客車到達(dá)深圳平湖一加油站停留約半小時并載客，后改由廖某靜駕駛粵AS7993號大客車前往湖南邵陽。3月1日凌晨1：34，粵AS7993號大客車從廣清高速清遠(yuǎn)西出口駛出；1：50，粵AS7993號大客車經(jīng)逕口收費站進(jìn)入清連高速往北行駛，在經(jīng)過萬里通停車區(qū)（距逕口入口約10公里）、龍頸出口（距逕口入口約15公里）、清新服務(wù)區(qū)（距逕口入口約24公里）均未作停留或駛離高速；凌晨2：20許，粵AS7993號大客車駛至2213km+300m處時，與陳某駕駛的準(zhǔn)備前往位于清新區(qū)石潭鎮(zhèn)的廣東清新水泥有限公司裝載水泥但懷疑自己錯過石潭出口在應(yīng)急車道倒車后再駛?cè)胄熊嚨赖幕汻L2241/粵R3493掛大貨車發(fā)生追尾碰撞，造成坐在粵AS7993號大客車第一排的廖某靜、鄧某武、羅某成3人當(dāng)場死亡。
重慶市八益交通事故司法鑒定中心對事故形態(tài)的鑒定意見：事發(fā)時，粵AS7993號大型普通客車在行車道向左避讓的過程中，右前部首先與粵RL2241號重型半掛牽引車/粵R3493掛號重型平板式半掛車尾部發(fā)生接觸，隨后粵RL2241號重型半掛牽引車/粵R3493掛號重型平板式半掛車尾部插入粵AS7993號大型普通客車前排；此后，粵AS7993號大型普通客車左前部又與中央隔離墩接觸并發(fā)生側(cè)滑至停止；粵RL2241號重型半掛牽引車/粵R3493掛號重型平板式半掛車左前部與中央隔離墩發(fā)生接觸；最后，粵RL2241號重型半掛牽引車/粵R3493掛號重型平板式半掛車變道至行車道駛離事故現(xiàn)場。
（二）事故應(yīng)急處置情況及評估
事故發(fā)生后，陳某駕駛粵RL2241/粵R3493掛大貨車逃離現(xiàn)場，粵AS7993號大客車上的乘客開展自救并打電話報警，清新區(qū)110指揮中心接到報警后立即調(diào)派相關(guān)救援力量。高速二大隊于2：40接到警情，事故中隊處警人員于3：03到達(dá)現(xiàn)場，三中隊巡邏民警（2：05南巡至逕口入口處簽到）接到警情后也于此時趕到，此前清新區(qū)石潭鎮(zhèn)衛(wèi)生院和浸潭鎮(zhèn)衛(wèi)生院的三輛救護(hù)車已經(jīng)到達(dá)現(xiàn)場；隨后路政、消防也相繼趕到。3：15，救護(hù)車將10名乘客送往清新區(qū)人民醫(yī)院檢查治療；接到報告后的高速二大隊領(lǐng)導(dǎo)、交警支隊領(lǐng)導(dǎo)、清遠(yuǎn)市公安局分管領(lǐng)導(dǎo)也先后趕到事故現(xiàn)場指導(dǎo)救援和事故處置工作。事故發(fā)生后現(xiàn)場仍有一條車道可以通行，3：25交警對現(xiàn)場進(jìn)行交通管制開展勘察，并指派警力全力追查逃逸肇事車；4：58事故現(xiàn)場實行單車道通行；7：52事故處理完畢，事故現(xiàn)場恢復(fù)正常通車。陳某駕駛肇事大貨車從石潭出口駛離清連高速后停在一地方公路旁，給雇主打電話報告發(fā)生事故，雇主要求其報警；陳某于凌晨四時多打電話報警，早晨7時許，交警將陳某抓獲并起獲肇事大貨車。
經(jīng)評估，清遠(yuǎn)市“3·1”較大道路交通事故信息報送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時，應(yīng)急響應(yīng)迅速，響應(yīng)程序合法，未發(fā)現(xiàn)救援指揮、作業(yè)人員失職、瀆職現(xiàn)象。
事故發(fā)生后，高速二大隊與清新區(qū)有關(guān)部門共同全力以赴做好傷員救治、遇難者善后、傷亡人員親屬的安撫、食宿接待、賠付商談等工作，事故善后工作得到了傷亡人員家屬的理解和支持，保持了社會穩(wěn)定。陳周于3月1日被刑事拘留，4月7日被批捕；三名死者的家屬在領(lǐng)取粵AS7993號大客車車方支付的各3萬元喪葬費后，廖某靜、羅某成尸體于3月6日火化，鄧百武尸體于3月9日火化，賠償事宜死者家屬正與事故責(zé)任方走法律途徑解決。
三、事故原因分析、性質(zhì)
（一）事故原因
1.直接原因
廖某靜駕駛粵AS7993號大客車超速行駛未與前方車輛保持安全距離、陳某駕駛粵RL2241/粵R3493掛大貨車在高速公路上倒車后從應(yīng)急車道駛?cè)胄熊嚨罆r未照顧后方來車，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。
2.間接原因
①粵AS7993號大客車車主涉嫌偽造國家機(jī)關(guān)證件進(jìn)行非法營運(yùn)。
交警勘察事故現(xiàn)場時在粵AS7993號大客車上發(fā)現(xiàn)一張《2016年進(jìn)出廣東省際包車春運(yùn)證》，證號：粵交春運(yùn)包字03203號，起訖地點：廣州、深圳－湖南，經(jīng)營者名稱：廣州市森和旅運(yùn)有限公司，車牌號：粵AS7993號，核發(fā)單位：深圳市交通運(yùn)輸委員會。
經(jīng)調(diào)查，深圳市交通運(yùn)輸委員會確實核發(fā)過證號為粵交春運(yùn)包字03203號的《省際包車春運(yùn)證》，但起訖地點為：深圳－江西，經(jīng)營者名稱為：深圳市友誼旅游汽車運(yùn)輸有限公司，車牌號為：粵BS2393。廣州森和旅游汽車運(yùn)輸有限公司指出：廣州車籍的大客車不可能由深圳市核發(fā)《省際包車春運(yùn)證》，申辦《省際包車春運(yùn)證》必須是運(yùn)輸企業(yè)而粵AS7993號大客車行駛證上的所有人卻是個人，申辦《省際包車春運(yùn)證》的客運(yùn)車輛必須是5年內(nèi)的新車等；廣州森和旅游汽車運(yùn)輸有限公司還指出自己單位名稱是“廣州森和”而不是“廣州市森和”。綜上所述，可以確定粵AS7993號大客車上證號為粵交春運(yùn)包字03203號的《省際包車春運(yùn)證》是偽造的。
②清連高速公路道路交通安全管理存在不足。
負(fù)責(zé)清連高速清新段（2197km－2266km）交通安全管理的高速二大隊三中隊僅有5名民警、8名輔警，警力嚴(yán)重不足，在下半夜（0：00－8：00）僅能安排一組警力備勤、一組巡邏，未能在高速公路入口、各服務(wù)區(qū)外設(shè)點查處紅眼班車；交警部門與清連高速業(yè)主單位廣東清連公路發(fā)展有限公司信息溝通渠道不夠暢順有效，對凌晨2：00－5：00尚在所轄高速公路行駛的客運(yùn)車輛缺乏有效的管控手段。
（二）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：清遠(yuǎn)市“3·1”較大道路交通事故是一起涉及“營轉(zhuǎn)非”車輛非法營運(yùn)的生產(chǎn)經(jīng)營性道路交通責(zé)任事故。
四、對事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議
（一）建議免予追究責(zé)任人員（共1人）
廖某靜，粵AS7993號大客車駕駛?cè)?，駕駛大客車不按交通標(biāo)志行駛，超速行駛，違反《中華人民共和國道路交通安全法》第三十八條、第四十二條的規(guī)定，依據(jù)《道路交通事故處理程序規(guī)定》第四十六條和《中華人民共和國刑法》第一百三十三條規(guī)定，廖某靜對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌交通肇事罪，鑒于其已在事故中死亡，建議免予追究其刑事責(zé)任。
（二）建議追究刑事責(zé)任人員（共2人）
1.陳某，粵RL2241/粵R3493掛大貨車駕駛?cè)耍{駛車輛在高速公路上倒車且從應(yīng)急車道駛?cè)胄熊嚨罆r未照顧后方來車，其行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》第八十二條第一款以及《廣東省道路交通安全條例》第二十八條第一款的規(guī)定，依據(jù)《道路交通事故處理程序規(guī)定》第四十六條、《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》第九十二條第一款和《中華人民共和國刑法》第一百三十三條規(guī)定，陳某對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌交通肇事罪，建議依法追究其刑事責(zé)任。
2.金某，男，身份證號碼：略，粵AS7993號大客車所有人。金某在事故發(fā)生后拒絕與事故處理交警和事故調(diào)查組見面，拒不配合事故調(diào)查，涉嫌偽造國家機(jī)關(guān)證件進(jìn)行非法營運(yùn)，建議由清遠(yuǎn)市公安局刑事立案偵查。
（三）給予問責(zé)的人員（共2人）
1.張某兵，男，本科文化，2011年6月份至今任高速二大隊三中隊隊長。三中隊對凌晨2：00－5：00尚在所轄高速公路行駛的客運(yùn)車輛缺乏有效的管控手段，張某兵對警力安排負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，責(zé)成其向清遠(yuǎn)市公安局交警支隊作出深刻書面檢查。
2.李某珍，女，高中文化，2013年11月起在廣東清連公路發(fā)展有限公司清新中心站任收費員。事故當(dāng)天凌晨李某珍在逕口收費站6車道當(dāng)班，未按照公司日常工作要求對進(jìn)入清連高速的粵AS7993號大客車駕駛?cè)诉M(jìn)行必要提醒，也未向客服中心匯報情況，對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，建議廣東清連公路發(fā)展有限公司將其予以辭退。
五、事故防范和整改措施意見
（一）嚴(yán)厲打擊高速公路交通違法行為。市公安交警部門要進(jìn)一步加強(qiáng)針對高速公路以及其他各類道路的巡邏管控，加大對客運(yùn)貨運(yùn)等重點車輛的檢查力度，嚴(yán)厲打擊和整治超速超員超載、疲勞駕駛、酒后駕駛、吸毒后駕駛、貨車違法占道行駛、不按規(guī)定使用安全帶等各類交通違法行為，全力預(yù)防各類道路特別是高速公路交通事故的發(fā)生。要研究解決我市高速公路交警力量不足的問題，在人、財、物等資源配置等方面給予相應(yīng)傾斜，采取有效措施加強(qiáng)高速公路交通安全監(jiān)督管理，努力扭轉(zhuǎn)我市高速公路交通較大事故多發(fā)的不利局面。
（二）切實提升道路交通安全執(zhí)法效能。市各高速公路業(yè)主單位要會同公安交警部門，進(jìn)一步推進(jìn)高速公路全程監(jiān)控等智能交通管理系統(tǒng)建設(shè)，強(qiáng)化科技裝備和信息化技術(shù)在道路交通執(zhí)法中的應(yīng)用，提高道路交通安全管控能力；進(jìn)一步整合道路交通管理力量和資源，建立部門、區(qū)域聯(lián)勤聯(lián)動機(jī)制，實現(xiàn)監(jiān)控信息等資源共享；進(jìn)一步研究在凌晨2點－5點發(fā)現(xiàn)并制止客運(yùn)車輛行駛的有效手段。要通過建立健全聯(lián)運(yùn)機(jī)制，盡快實現(xiàn)高速公路執(zhí)法信息化、科學(xué)化管理，切實預(yù)防或減少高速公路交通事故的發(fā)生。
（三）嚴(yán)格管控“營轉(zhuǎn)非”大客車。全市各地公安交警部門要嚴(yán)格落實公安部交管局2015年5月15日下發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)“營轉(zhuǎn)非”大客車安全管理工作的緊急通知》的各項要求，全面加強(qiáng)“營轉(zhuǎn)非”大客車安全管理。要核實掌握轄區(qū)“營轉(zhuǎn)非”大客車底數(shù)和車輛安全技術(shù)狀況、檢驗周期、報廢年限及車輛所有人、管理人、實際控制人基本情況，查明車輛用途、去向。對非法營運(yùn)的，要依法扣押并移交交通運(yùn)輸部門按照《道路運(yùn)輸條例》予以處罰。對車輛有多次交通違法未處理的，要采取路面查、沿線控、上門找等手段，嚴(yán)格落實處罰和記分、降級管理措施。對達(dá)到國家強(qiáng)制報廢標(biāo)準(zhǔn)的，要督促立即辦理報廢手續(xù)并派員現(xiàn)場監(jiān)督解體。要會同質(zhì)檢部門督促檢驗機(jī)構(gòu)嚴(yán)格對“營轉(zhuǎn)非”大客車安全技術(shù)檢驗，尤其是輪胎、制動、燈光等項目要嚴(yán)格檢測把關(guān)。對達(dá)不到安全標(biāo)準(zhǔn)的，堅決不予核發(fā)檢驗合格標(biāo)志。對故意降低標(biāo)準(zhǔn)為“營轉(zhuǎn)非”大客車發(fā)放檢驗合格標(biāo)志的，嚴(yán)肅倒查、嚴(yán)厲追究責(zé)任。
（四）加強(qiáng)針對高速公路重點路段的隱患排查治理工作。市各高速公路業(yè)主單位要切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，針對事故易發(fā)、多發(fā)的重點路段開展隱患排查治理專項行動，特別是臨水臨崖、連續(xù)下坡、急彎陡坡等事故易發(fā)路段要嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)安裝隔離柵、防護(hù)欄、警示燈、警示標(biāo)牌標(biāo)語、防撞墻等安全設(shè)施，設(shè)置標(biāo)志標(biāo)線，切實消除各類安全隱患。
（五）加強(qiáng)交通安全宣傳教育工作。各地各相關(guān)部門要堅持宣傳先行，不斷拓展宣傳的廣度和深度。充分發(fā)揮主管部門、車輛使用單位、運(yùn)輸行業(yè)協(xié)會以及社區(qū)、學(xué)校等社會單位的作用，廣泛開展道路交通安全宣傳活動，不斷提高全民的交通守法意識、安全出行意識。
